كالعادة في كل مجموعة هنعرف إيه هي مميزاتها وعيوبها وبنستخدمهم إمتى ونتجنبهم إمتى ونعمل monitoring إزاي.
الجزء الأول من هنا
المجموعة التالتة: الـ Dones (الدونز): ودول الـ Risperidone و الـ Paliperidone - ( شيلت منهم الـ Lurasidone و الـ Ziprasidone اللي في تقسيمة Stahl وهقول ليه لما آجي أتكلم عن مجموعتهم)
المميزات:
برده من المجموعات القوية (الـ Risperidone هو الرابع في القوة)، وال weight gain وال sedation بتاعهم أقل من ال Pines ويُعتبر moderate. والحاجة المهمة جدًا إن المجموعة دي ليها أشكال كتير ممكن تتاخد بيها، يعني في منها Solution (شراب) و Depot Injections (يعني بتقعد في الجسم فترة طويلة). فالأشكال المختلفة دي بتدينا مجال واسع نختار منه وممكن نزود بيها الـ adherence.
العيوب:
بيعملوا Prolactin elevation زي ال Prides زائد إنهم بيعملوا weight gain و dyslipidemia بصورة متوسطة (لكن أقل من الـ Pines). وممكن يعملوا EPS خاصةً لو الجُرعة زادت، والـ Risperidone ساعات بيعمل EPS في الجُرعات الصغيرة. لكن ال Paliperdone أقل في الـ sedation و الـ EPS.
نستخدمهم امتى؟
هقسمهم هنا، عشان الـ Risperidone له استخدامات كتير فهبدأ بيه الأول:
في مريض الـ schizophrenia، خاصةً إنه الرابع في القوة، لما نكون عاوزين moderate sedation ومش عاوزين weight gain كبير.
في الـ bipolar سواء في الـ acute episode أو في الـ maintenance.
في الـ irritability الموجودة مع الأطفال اللي عندهم autism.
بيُستخدموا off-label في مرضى الـ dementia لتقليل الـ agitation والـ aggression والـ psychosis، مع إنهم خطر وبيزودا إحتمالية الوفاة. (ودي حاجة عليها خلاف كتير)
الـ Solution form بيُستخدم مع المرضى الرافضين للعلاج أو الأطفال اللي مش بيقدروا يبلعوا أقراص.
نيجي للـ Paliperidone:
مُعظم استخدامه في الـ practice عن طريق الـ depot form مع مرضى الـ schizophrenia وهو كويس جدًا عشان بيكون well tolerated وآثاره الجانبية قليلة، وبيسُتخدم كمان مع الـ young patients من بداية الـ onset عشان الـ adherence يزيد والـ functioning يكون كويس، وفي ناس كتير ماشية عليه و functioning جدًا.
لو مريض عنده schizophrenia وعنده hepatic impairment، لإنه renally excreted خاصةً لو مش adherent عشان ممكن يتاخد Depot.
نتجنبهم امتى؟
أي حد هيكون عنده مشاكل مع الـ prolactin elvation زي الـ sexual dysfunction أو حد عنده osteoporosis.
بنتجنب الـ Paliperidone في المرضى اللي عندهم renal impairment.
مينفعش ندي Depot injection لحد drug naive ومأخدش antipsychotic قبل كدا، عشان لو حصل side effects خطيرة أو شديدة هيفضل ال drug في جسم المريض.
نكتبهم إزاي؟
هتكلم الأول عن الـ Risperidone:
جُرعته بتختلف حسب هنكتبه في إيه:
فجرعته من 3 لـ 8 مجم في اليوم في الـ acute psychosis و الـ bipolar.
و 0.5 لـ 2 مجم في اليوم في الأطفال اللي عندهم irritability مع الـ autism أو الكبار اللي عندهم psychosis و agitation و aggression مع الـ dementia.
شوية ملاحظات مهمة عنه:
يُستحسن نديه على مرتين في الأول ونبدأ بجُرعة قليلة ونعلى بالتدريج خاصةً لو الريض بيتابع من العيادة ومش محجوز في المستشفى عشان ممكن يعمل EPS بـ Low dose. وممكن بعد كدا ندي الجُرعة كلها مرة واحدة بليل عشان نقلل الـ sedation اللي بيحصل خلال اليوم.
الـ solution form منه بلاش يتحط على cola أو شاي عشان ممكن يقللوا الـ absorption بتاعه.
في نوع من الـ solution form مالوش طعم ولا لون ولا ريحة، فبيبقى كويس في الـ non-adherent patients.
الـ Depot form بتاعه بيتاخد كل أسبوعين (بجرعة من 25 لـ 50) في منها في مصر (25 و 37.5) وبياخد 3 أسابيع لحد ما يوصل للمستوى الـ effective بتاعه، ودا بيحتاج تغطية بـ oral dose أول 3 أسابيع. (مليش تجربة معاه - لو حد له تجربة معاه يا ريت يشاركنا)
نيجي للـ Paliperidone:
جرعته الـ oral : حوالي 6 مجم في اليوم.
الـ Depot: الـ usual therapeutic حوالي 100 مجم في الشهر.
ملاحظات عنه:
ممكن نبدأ بـ 6 مجم في اليوم كـ initial dose عادي وبيكون well tolerated. وبيتاخد مرة واحدة في اليوم.
الـ Depot form في منها بيتاخد كل شهر وفي منها بيتاخد كل 3 شهور، ومش بيحتاج oral coverage في الأول زي الـ Risperidone.
الـ Depot form بتحتاج loading dose في بداية العلاج، يعني بتتاخد في الـ deltoid بجُرعة 150 mg في أول يوم، وفي اليوم التامن بتتاخد بجُرعة 100 mg في الـ deltoid وبعد كدا بتتاخد بجرعة 100 mg كل شهر، وممكن بعد كدا تتاخد gluteal عادي.
الـ Depot form اللي بتتاخد كل 3 شهر، مينفعش تتاخد من الأول، والأحسن إن المريض يبقى مستقر على الحقنة الشهرية لمدة 4 شهور على الأقل الأول (جرعتها 350 mg كل 3 شهور للمريض المستقر على 100 mg شهريًا).
إزاي نعمل لهم monitoring ؟
بنعمل تحليل prolactin في البداية، وبعدين بعد 6 شهور، وبعدين كل سنة مرة.
بنقيس وزن المريض في البداية وبعد 3 شهور وكل سنة مرة. ليه؟ عشان ال weight gain.
بنقيس ال fasting glucose في البداية وبعد شهر وبعد 3 شهور وبعدين كل سنة مرة. برده عشان ال metabolic side effects و ال weight gain.
بنقيس ال blood lipids أو ال (Cholesterol & Triglycerides) في البداية وبعد 3 شهور وبعدين كل سنة. ليه؟ عشان بيعملوا dyslipidemia.
الجزء التالت من هنا
يا ريت لو حد عنده إضافة أو تعديل أو تجربة مختلفة عن اللي مكتوب يقول.
المصادر:
The Maudsley Prescriping Guidelines in Psychiatry.
Stahl’s Essential Psychopharmacology.
Stahl’s Essential Psychopharmacology. Prescriber’s guide.
كنا اتكلمنا عن الأنظمة اللي بتأثر في المريض، والتدخلات الممكنة من كل نظام، وإن أي مشكلة في نظام بتأثر على النظام نفسه وبقية الأنظمة بالسلب، وأي تدخل علاجي من نظام بيأثر بالإيجاب على النظام اللي فيه المشكلة وعلى بقية الأنظمة (شوف البوست اللي فات، لو متعرفش دول يعني إيه)، فالموضوع يبدو مُحير، فأختار العلاج ونوعه بُناءً على إيه؟
في 3 حاجات من خلالهم بنختار العلاج:
أول حاجة وأهم حاجة: رأي المريض: ليه؟
كل الدراسات بتقول إن لما الخطة العلاجية بتتحط مع المريض والمريض يعرف مميزاتها وعيوبها والتفاصيل عنها بيكون adherent عليها، وشكواه من الخطة العلاجية بتقل، وبيتحمل الـ side effects أو العيوب لما بتحصل، وبيرجع للطبيب يتكلم معاه لو واجه أي مشكلة.
طيب لو دا متعملش وأخد الروشتة من غير كلام؟ بيلوم الدكتور أول حاجة لو أي مشكلة حصلت. وإحتمالية رجوعه بتقل، ولو حصل أي أعراض جانبية ممكن يوقف العلاج.
طيب إزاي نعرف رأي المريض؟
قبل ما نبدأ نتكلم عن الخطة العلاجية معاه بنكون عاوزين نعرف توقعاته إيه عن العلاج، بنعرف دا إزاي؟
في كذا سؤال بحب أسأل واحد منهم:
"وانت جاي انهارده كانت أفكارك عن العلاج ممكن يكون إيه؟"
أو "تحبني أساعدك إزاي؟"
أو " أنا عارف إنك مش دكتور، بس تفتكر العلاج ممكن يكون إيه؟"
ليه بنسأل عن التوقعات؟
لإن معظم المرضى بييجوا وفي بالهم شكل مُعين للعلاج. في ناس بتيجي ومش عاوز تاخد علاج دوائي. ناس بتيجي وعندها توقعات غلط عن العلاج النفسي، في ناس معندهاش فكرة عن العلاج خالص. فلما هنسأل هنشوف تفكير المريض في العلاج إزاي، ولو عنده توقعات غلط عن العلاج ممكن نصلحها.
بعد كدا، في 3 حاجات بنعملها عشان نعرف رأي المريض لما نيجي نقترح أي تدخل علاجي، سواء كان دواء أو psychotherapy، أو family intervention أو أي حاجة تانية:
بنقول إحنا بنقترحه ليه وإيه مميزاته وإيه عيوبه وبعدين نسأل المريض عن رأيه: يعني مثلًا لو إحنا هنقترح على المريض جلسات علاج نفسي:
أنا رأيي إن إحنا نبدأ جلسات علاج نفسي، الجلسات دي بتخلينا نفهم المرض أكتر وإزاي نواجهه أو نعديه. الجلسات دي هتكون جلسة في الأسبوع، وهنحتاج حوالي 12 ل 18 جلسة. (طبعًا هتشرح أكتر نوع الـ psychotherapy اللي هتستخدمه معاه وممكن تدي مثال للمريض كمان على حاجة من اللي انت شايفها السبب وممكن تعمل معاها إيه من خلال نوع العلاج، عشان المريض ياخد فكرة عن العلاج النفسي)
مميزات الجلسات دي: إنها هتقلل إحتمالية رُجوع المرض تاني، ولو رجع هيكون معانا الأدوات اللي نتعامل بيها معاه.
عيوبها إنها هتاخد وقت شوية، يعني 3 شهور أو أكتر وممكن أقل أحيانًا، وممكن تكون مُكلفة. إيه رأيك؟
(ليه ومميزات وعيوب وناخد رأي المريض)
آخر حاجة محتاجين نعرفها في رأي المريض:
تكلفة أي دواء بنكتبه أو علاج بنقترحه، ونسأل المريض هل دا مناسب ولا لا؟ ليه؟
لإن في ناس كتير مبتقدرش توفّر تمن العلاج، خاصةً إن أدويتنا المريض بيستمر عليها لفترة وفي أدوية غالية، فلازم نسأله هيقدر على تمنها ولا لا؟ لو مش هيقدر بنشوف علاج أرخص. لو مش هيقدر خالص، ممكن نحوله على مستشفى حكومي يصرف منها العلاج.
في حاجة هنا عاوز أقولها: وإحنا بنتكلم مع المريض وبناخد منه هيستوري، بنخمن نوعًا ما طبقته الإجتماعية وإيه العلاج اللي يقدر يوفره. (هو طبعًا التخمين دا مش دايمًا بيكون صح)، بس فايدته إن مينفعش حد شكله غلبان جدًا وجاي في مستشفى حكومي، وتقوله إنك محتاج جلسات علاج نفسي هتتكلف قد كدا وانت شايف إنه ميقدرش يوفرها. فهتكون حاجة مُحبطة جدًا له.
إيه تاني حاجة بنختار بُناءً عليها؟
الـ Guidelines: ليه؟
عشان نعرف إيه هي الإختيارات المُتاحة لينا مع كل مرض وإيه أكتر حاجة فعّالة ومُفيدة له. وعشان دي أكتر حاجة بتكون بُناءً على آخر دليل ودراسات موجودة. وعشان ال Guidelines بتكون step-wise approach، فبتعرفنا لو المريض مستجبش على علاج، الخطوة الجاية هتكون إيه؟
(وهنا برشح كتاب The Maudsley Prescribing Guidelines) من أحسن الكُتب اللي شُفتها ك guideline. لو حد شايف كُتب أحسن أو guidelines أحسن يا ريت يقول في الكومنتات.
تالت حاجة:
تصورك للمريض أو معرفتك للأنظمة المؤثرة على حياته (Matrix Treatment planning) (دا اللي اتكلمت عنه في البوست اللي فات) وال clinical judgement بتاعك : ودا ليه مهم؟
عشان مرضى قليلين أوي اللي بييجوا by the book أو بيكونوا جايين بمشكلة واحدة بس. والأغلب بيكون المرض أثّر على كل الأنظمة وفي مشاكل كتير في كل الأنظمة واتأثر بيها.
عشان كدا كل ما تصورنا للمريض يكون أشمل، ونشوف مشكلته على الأنظمة المختلفة سواء بيولوجية أو سيكولوجية أو interpersonal أو عائلية أو غيرها. بتكون في دماغنا تدخلات أكتر.
يعني مثلًا مريض الـ social anxiety، لو اشتغلنا مع على الجانب الـ biological بإننا نضيف علاج، واشتغلنا على الجانب الـ psychological بال CBT ونسينا جانب مهم جدًا هو الـ social skills deficit ومعلمناهوش المهارات الإجتماعية اللي بتبقى غايبة عند بعضهم، ممكن نلاقي المريض مش بيتحسن ومش هنكون عارفين مش بيتحسن ليه.
طيب عشان نشوف أهمية التصور الأشمل للمريض وإننا ممكن نتدخل من خلال أنظمة تانية للمريض، هحكي عن مريضة سمعت عنها من د إيمان الشوربجي. المريضة دي محجوزة في مستشفى المعمورة.
المريضة مريضة schizophrenia، وعندها commanding hallucinations بتقولها "أخنقي نفسك" وساعات تقولها "إخنقي اللي قدامك". والدكاترة وصلوا معاها للـ maximum therapeutic dose من ال clozapine وعملوا augmentation ب antipsychotics تانية وأخدت ECT كتير وبرده ال commanding hallucinations مستمرة وبتخليها تبقى aggressive مع الناس وساعات بتخنق نفسها.
ففي دكتورة علمتها إن لما الأصوات تجيلها تيجي تقول للتمريض عشان متأذيش نفسها ولا تأذي حد، وبقت بتعمل دا فعلًا.والـ aggression قل شوية. فدا تدخل من ال "psychological system" وأثّر على الـ "interpersonal system" وقلل خطورة المريضة في الآخر، فبحيي دكاترة المعمورة والله.
هحكي عن مريض تاني شيا بيحكي عنه في كتابه بيظهر فايدة معرفة أنظمة المريض وإحنا بنفكر في الخطة العلاجية: المريض دا كان homeless وعايش في خيمة مع ناس تانيين شبهه جنب كوبري. الحكومة وفرتله شقة. بعد ما نقل للشقة جاله اكتئاب وبقى بيفكر في الإنتحار. دا حصل ليه؟ عشان المريض كان بيستمد دعمه من الناس اللي شبهه اللي قاعدين معاه في الخيمة وكان عمل صُحاب منهم ولما اتوفرله مكان معدش في دعم متوفرله. فدا تدخل إلا إنه كان يبدو علاجي، إلا إنه كان له أثر مدمر علي الـ (other important groups system) فكان تأثيره العام على المريض بالسلب.
طيب إيه أهمية ال Clinical Judgement ؟
الـ guidelines هي إرشادات وساعات كتير مينفعش نطبقها عشان إختلاف ال presentation بتاع المريض أو عدم مناسبة الـ guidelines دي للمريض.
يعني مثلًا مرة مريضة جت بـ panic disorder with comorbid agoraphobia، وكان أحد جوانب ال panic disorder عندها إنه بيجيلها panic attacks مع أي علاج بتاخده. فبطّلت تاخد أي علاج ومكنتش مُستعدة تاخد أي علاج دوائي وكان جالها chest infection و fever قبل ما تيجي بفترة ومرضتش تاخد أي علاج. الجايد لاينز بتقول إيه في الـ panic disorder ؟
1st line: SSRI or CBT
Avoid Benzodiazepines
وكمان الـ CBT بيقول إن الـ benzodiazepines ممكن تتحول لـ safety behavior والمريض ياخدها كل ما تجيله panic attack.
فلو مشينا على الجايدلاينز هنا إيه اللي هيحصل؟
المريضة لو أخدت الـ SSRI القلق هيزيد في الأول (دا لو وافقت تاخد العلاج أصلًا) وغالبًا هتوقفها ومش هتاخد علاج تاني.
فإيه اللي ممكن يتعمل؟
أنا هنا عملتلها psycho-education بسيط عن الـ panic disorder وعلمتها relaxation training عشان تعمله قبل ما تاخد العلاج عشان خوفها يقل من الأعراض لما تيجي، والقلق يقل شوية قبل ما تاخد العلاج. وإن لو الأعراض حصلت تعمل relaxation training. (تدخل من ال psychological system عشان نبدأ الـ biological intervention)
وكتبتلها Alprazolam 0.5 XR لمدة أسبوعين مع ال SSRI (آخرنا في ال benzodiaepines 4 أسابيع)، عشان يهدي القلق في الأول شوية. ولما وقفت الـ benz بعدها الحمد لله محصلش حاجة والمريضة كملت على العلاج.
طيب نحسن الـ clinical judgement بتاعنا إزاي؟
من أحسن الطُرق لتحسين ال clinical judgement هي القعدة مع حد أكبر منك وإنك تتعلم منه وال peer supervision و ال supervision من حد أكبر منك.
فشارك زميلك أو صاحبك باللي جربته ونجح معاك، واللي جربته ومنفعش وخد رأي زمايلك. أهم حاجة يكونوا ثقة ويبقوا عارفين إن كلنا بنغلط وينصحوك وينتقدوا نقد إيجابي. من الآخر : safe environment تبقى عارف إن ممكن تتكلم فيها بأمان.
نصيحة أخيرة:
متديش وعود وردية للمريض. ولو هتدي توقعات عن نجاح الخطة العلاجية إدي التوقعات بُناءً على المعروف (يعني الاكتئاب ممكن يبدأ يتحسن خلال أسبوع لأسبوعين). متقولش كلام "الدنيا هتبقى تمام" أو "هتتحسن وهتبقى زي الفل" "هتخف خالص" عشان دي توقعات مش منطقية والأمراض بتاعتنا ممكن يستمر معاه residual symptoms وأحيانًا مبيكونش في initial response أصلًا. وكمان عشان مصداقيتك هتتأثر والمريض لو جالك تاني مش هيصدقك بعد كدا.
فالملخص: هما 3 حاجات بالترتيب بنعتمد عليهم في تحديد الخطة العلاجية:
1- رأي المريض.
2- الـ Guidelines.
3- تصورك أو رؤيتك للأنظمة المؤثرة على المريض و الـ Clinical judgement بتاعك.
المصادر:
The First Interview, James Morrison.
The Psychiatric Interview, Daniel Carlat.
The Psychiatric Interview, Shawn Christopher Shea.
“If all you have is a hammer, everything looks like a nail.”
"لو كل اللي معاك شاكوش، هتشوف كل حاجة على إنها مسمار". أبراهام ماسلو.
ودا قانون اسمه قانون الأداة. ودا خطأ كلنا بنقع فيه. ليه؟ لإن إحنا عندنا ميل إننا نشوف المشاكل من خلال الأدوات اللي إحنا اتعلمناها. ودا هتلاحظه فينا أول ما بنبدأ نتعلم كتابة الأدوية في ال psychiatry. أول ما بنشوف أي مشكلة إيدينا بتروح على الدوا على طول. نلاقي حد عنده أرق، نكتبله منوم. نلاقي حد مزاجه وحش شوية، نكتب antidepressant. ليه بنعمل كدا؟ عشان هي دي الحاجة اللي نعرفها. وأول ما نبدأ نتعلم طريقة جديدة للعلاج زي ال CBT أو ال DBT مثلًا، بنبدأ تشوف المشاكل من خلالهم: دا مريض عنده errors of cognition، ودا مريض مشكلته هي ال avoidance ودا حد عنده مشكلة emotional regulation أو distress tolerance وهكذا. وبننسى حاجة مهمة جدًا..
إن المريض أعقد من كدا وفي عوامل تانية كتير بتشكله وبتأثر عليه. شيا في كتابه عرض طريقة للتفكير في الخطة العلاجية بيسميها "Matrix treatment planning" وهي إننا نبص للمريض على إنه جزء من أنظمة مختلفة هتكلم عنها كمان شوية، وأي تأثير على الأنظمة دي بالإيجاب أو السلب هيأثر عليه وممكن يغيره. ومن خلال فهمنا للأنظمة دي نقدر الأول نشوف المشاكل اللي عند المريض وبعدين نقدر نفكر في حلول ليها. ولو مبصيناش للأنظمة دي مش هنقدر نعمل خطة علاجية شاملة، ودا ممكن يكون سبب كبير في ال treatment resistance، طيب إيه هي الأنظمة دي؟
هما 6 أنظمة، هشرحهم من خلال مريض عنده social anxiety. كلنا عارفين إن مريض ال social anxiety بيكون عنده خوف وقلق من المواقف الاجتماعية اللي ممكن يتعرض فيها للانتقاد، زي مقابلة حد جديد أو مُجرد فتح حوار مع حد أو لما ييجي يقدم presentation مثلًا، والخوف والقلق دا بيكون شديد جدًا ومش مناسب للموقف لدرجة إن الشخص يا إما بيتجنب المواقف دي تمامًا، أو بيتحملها بصعوبة شديدة، وبتأثر على كل جوانب حياته زي إنه بيكون ملوش أصحاب ولا علاقات إجتماعية أو عاطفية وبيكون أداؤه في الشغل أو المذاكرة قليل وممكن يجيله depression.
وإحنا بنبص على كل نظام، هنسأل نفسنا سؤالين مهمين جدًا:
السؤال الأول: هل في مشكلة في النظام دا هي اللي مسببة ال social anxiety؟ وهل في حاجة من نفس النظام تقدر تحل المشكلة؟
السؤال التاني: هل في حاجة من نظام تاني مأثرة على المشكلة؟ هل نقدر نحلها أو نقللها من خلال النظام التاني؟
النظام الأول: النظام البيولوجي أو ال Biological:
ودا عبارة عن جينات المريض وجسمه، ودا اللي بيظهر من خلال الأعراض الجسدية زي الهمدان وقلة النوم وفقدان الشهية والمزاج المضطرب والقلق وخلافه من الأعراض.
هل في مشكلة في النظام دا عند مريض ال social anxiety ؟
طبعًا، المريض بيكون قلقه شديد جدًا وبيمنعه يمارس بقية أنشطة حياته.
هل في حاجة من النظام دا تقدر تحل المشكلة؟
العلاجات المُتاحة من النظام دا هي الأدوية: زي antidepressants, anti psychotics, mood stabilizers and other medications.
فلما بندي antidepressant، القلق بيقل بالتدريج، ودا بيبدأ يأثر على علاقته بالناس التانية ويبدأ قلقه يقل لما ييجي يتكلم مع الناس، والمواقف اللي كانت بتقلقه قبل كدا قلق شديد، ممكن يبقى قلقها مُحتمل شوية.
هل في مشاكل في الأنظمة التانية تقدر تساعد في حل المشكلة؟ أكيد، ودا اللي هنشوفه في بقية الأنظمة...
النظام التاني: النظام السيكولوجي: أو ال Psychological:
دا النظام اللي مُعظم المدارس النفسية بتتدخل فيه وبتشوف المريض من خلاله، سواء CBT أو DBT أو Psychodynamic أو Psychoanalytic.
هل في مشكلة في النظام دا عند المريض؟ هتكلم من خلال ال CBT:
مشاكل المريض هنا مثلًا بتكون:
أفكار المريض عن نفسه وعن المواقف الإجتماعية وتوقعاته عنها: يعني مثلًا إنه بيشوف إن الناس كلها هتلاحظ أخطاؤه وبيتوقع من نفسه مستوى عالي جدًا في المواقف الإجتماعية، وبيتوقع الأسوأ في المواقف دي، وبيفكر إنه مش هيعرف يتكلم، وتفكيره هيقف، وإن الناس هتتكلم عنه وهيقوله إنه غبي أو خجول أو أيًا كان.
بيكون عنده مشكله في إنتباهه خلال المواقف دي: بيكون إنتباهه مُركز على نفسه وبيحاول يقلل القلق بمحاولة التحكم فيه، فالقلق بيزيد، وبيبدأ يبقى عنده سلوكيات أمان زي إنه يتجنب النظر في عيون الناس عشان بيشوف إنهم هيشوفوا قلقه، فالقلق يزيد أكتر وال performance يقل أكتر. ويبدأ يتجنب المواقف اللي ممكن تكون مُحرجة تمامًا.
بيفكّر في الموقف بعد ما بيحصل في جوانبه السلبية بس، يعني لو حد بص في جهة تانية وهو بيتكلم يبقى عشان هو مُمل أو عشان هو وحش.
هل في حل هنا من النظام دا؟
التدخل بال CBT مثلًا، والشُغل على الحاجات دي بيقلل المشكلة كتير جدًا.
النظام التالت: ال "interpersonal"، شيا بيسميه ال "dyadic": أو نظام التعامل مع الآخرين:
النظام دا المقصود بيه هو طريقة تعامل المريض مع الأشخاص عمومًا، وخاصةً الناس القُريبين منه زي أبوه وأمه وأخواته والناس عامةً.
هل في مشكلة في النظام دا عند مريض ال social anxiety؟
آه، غالبًا بيبقى عندهم social skills deficit أو مهاراتهم الإجتماعية بتكون قليلة زي:
إنهم مش بيعرفوا يبدأوا الحوار، ومش بيعرفوا يكملوا فيه.
مش بيعرفوا يقدموا نفسهم للناس.
لغة جسمهم زي نظراتهم وقعدتهم بتبين للي قُدامهم إنهم مش مُهتمين.
معندهمش مهارة الإنصات: زي الإنتباه للي قُدامهم، والسماع له.
عندهم مُشكلة في توكيد الذات: مش بيعرفوا يوازنوا بين إحتياجاتهم وبين إحتياجات الناس، وبيقدموا إحتياجات الناس على إحتياجاتهم.
عندهم مشكلة في إعطاء أو قبول ال compliments.
هل في حاجة من النظام دا تقدر تقلل ال social anxiety؟
بتقل جدًا فعلًا بتعليمهم المهارات الإجتماعية دي.
النظام الرابع: ال Family أو العيلة:
ودا أحد أهم الأنظمة اللي مُعظمنا بيتجاهله عشان مش عارفين مدى أهميته، ومن الحاجات اللي بشوف إن عندنا defect فيها في مصر. أستاذي مشهور بشجرة العيلة اللي بيطلبها مننا في ال history taking وعلاقة المريض بعيلته. لكن خبرتي قليلة جدًا في النظام دي فكلامي هنا هيكون على قد معرفتي.
هل مريض ال social anxiety بيكون عنده مشكلة هنا؟
ممكن يكون عنده الأم أو الأب: overprotective أو highly critical، فبينتقدوه طول الوقت فيقللوا ثقته في نفسه وبيتوقع إن كل الناس هيكونوا زيهم، ولما بيكون حد منهم over protective بيمنع التعرض، ومبيخليش المريض يُخرج أو يتعامل مع الناس أو يعتمد على نفسه.
هل في حل من داخل النظام دا؟
لو الأهل متعاونين وعندهم الإستعداد، ممكن دا يكون جزء كبير من حل المشكلة.
النظام الخامس: شيا بيسميه "Cultural, societal, environmental" ، ممكن نسميه نظام Other important groups أو المجموعات المؤثرة في المريض للتسهيل.
ودا المقصود بيه المجموعات اللي المريض جزء منها ومهمة له، زي زُملاء العمل، أو المجموعات اللي المريض بيعتبر نفسه جزء منها ومهمة لهويته، زي مثلًا شلة الضرب في مريض الإدمان.
هل بتكون في مشكلة في النظام دا عند مريض ال social anxiety ؟
لو بينتمي لأي مجموعة سواء في الشغل أو غيرها ممكن نلاقيهم شبه الأهل، وبيكونوا critical أو overprotective.
والمثال هيكون أوضح هنا لو استخدمنا مثال الإدمان، مثلًا الشلة اللي المُدمن بيضرب معاها بتكون سبب كبير في انتكاسته.
ولو المريض غيّر الجروب دا لجروب داعم بيتحسن جدًا.
وبنشوف دا في مريض الإدمان لما يبدأ يروح ال NA ويبدأ يعمل أصدقاء مبطلين من هناك. وبنشوف الأثر السلبي لدا برده، لما مُشرفه ينتكس تاني مثلًا أو صديق له يتنكس، فدا بيزود إحتمالية انتكاسته هو كمان.
هل في تدخل هنا من النظام دا؟
إحنا عندنا مشكلة في ال support groups في مصر والموجودة قليلة أوي، يعني اللي أعرفه متواجد في الدقهلية هو ال NA بس ومعرفش هل في مجموعات دعم تانية ولا لا. وعمومًا دي بتكون خطوة لطيفة جدًا مثلًا لمرضى الإدمان أو السرطان أو الإيدز أو غيرهم لما يكون ليهم أي مجموعة دعم ونوجههم ليها. فهستأذنكم أي حد يعرف مجموعة دعم ومكانها يكتبها في الكومنتات عشان كلنا نستفيد. ونقدر نساعد المرضى بيها.
الجزء السادس والأخير: Worldview أو رؤية المريض للعالم.
ودي حاجة فلسفية أو دينية أكتر، وغالبًا مريض ال social anxiety معندوش مشكلة فيها.
لكن هنا بنشوف أخطاء شائعة كتير. زي ناس بتقحم الدين في العلاج من غير ما يكون الجزء دا مهم للمريض أو متأثر عنده وبيدخلوا خلفيتهم الدينية في العلاج من غير ما يكون ليها دور. وناس تانية بتتجاهله تمامًا وبينكروا تأثيره لما يكون بيشكل جزء كبير من تفكير المريض. فإحنا دليلنا المريض، لو المريض مُهتم بالجزء دا وعنده فيه مشاكل وهو عاوز يحلها ممكن نتدخل فيها لو عندنا معرفة لكن برجّح إننا نخليه يسأل شيخ موثوق وعاقل أو حد موثوق من الكنيسة أو أيًا كان اللي ممكن يفيده في النقطة دي. يعني مثلًا مريض ال OCD اللي جزء من ال OCD بتاعه الوضوء مع الشك، بيكون جزء من اللي بيساعده وجزء من ال cognitive restrcutioning أو تعديل الأفكار عن الوساوس إنه يسأل شيخ عن الوضوء عند الشك. ولما الشيخ بيقول إن الصلاة بتكون مقبولة عند الشك في الوضوء بيستريحوا شوية.
كدا خلصنا الأنظمة، لكن في شوية حاجات عاوز أضيفها: إحنا هنا في جزء التفكير في الخطة العلاجية، ومش معنى إن في مشكلة في نظام مُعين وإن إحنا شايفين ممكن يكون حله منها أو حله من نظام تاني، إن دا هيتنفذ بسهولة أو هيكون وارد التنفيذ من الأساس، لكن المهم إننا نحاول نشوف الصورة الكبيرة على قد ما نقدر، عشان منحرمش المريض من حاجة ممكن يستفيد منها. المرة الجاية هتكلم عن إزاي نوصل رؤيتنا لجوانب المشكلة للمريض، وإزاي نوصل معاه للتدخلات الممكنة.
هل الحلول دي هتيجي في بالنا من أول إنترفيو؟
غالبًا لا، لإن تصورنا للمريض بيتطور مع المعلومات اللي بنعرفها عنه، وبيكون صعب جدًا إننا نجمع المعلومات اللازمة للتصور الكامل للمريض في أول إنترفيو، لكن على الأقل في الأول بنوصي بالتدخلات الأساسية واللي شايفين أثرها كبير جدًا وأساسي على المريض، وبعد كدا مع المقابلة التانية والتالتة ومن خلال الثيرابي، بنوصل لتصور أشمل ومن خلاله بنقدر نوصي بتدخلات أشمل.
الملخص:
الأنظمة دي هي اللي بتأثر على المريض:
Biological, Psychological, Interpersonal, Family, Other important groups, Worldview.
ومع كل نظام بنسأل نفسنا:
هل في مشكلة في النظام دا مأثرة على المريض؟
طيب هل في حل من النظام نفسه؟
هل في حل من الأنظمة التانية يقدر يساعد في حل المشكلة؟
المرة الجاية هتكلم عن إزاي نوصل تصورنا للمريض وإزاي نوصل معاه لخطة علاجية إن شاء الله.
في كووت جميل بيقول:
We don’t treat disorder, we don’t even treat patients, we treat systems.
أتمنى أي حد عنده تعليق أو إضافة أو تعديل يقوله. بستفيد كتير جدًا من تعليقاتكم.
المصدر:
The Psychiatric Interview, Shawn Christopher Shea.