كنا اتكلمنا عن الأنظمة اللي بتأثر في المريض، والتدخلات الممكنة من كل نظام، وإن أي مشكلة في نظام بتأثر على النظام نفسه وبقية الأنظمة بالسلب، وأي تدخل علاجي من نظام بيأثر بالإيجاب على النظام اللي فيه المشكلة وعلى بقية الأنظمة (شوف البوست اللي فات، لو متعرفش دول يعني إيه)، فالموضوع يبدو مُحير، فأختار العلاج ونوعه بُناءً على إيه؟
في 3 حاجات من خلالهم بنختار العلاج:
أول حاجة وأهم حاجة: رأي المريض: ليه؟
كل الدراسات بتقول إن لما الخطة العلاجية بتتحط مع المريض والمريض يعرف مميزاتها وعيوبها والتفاصيل عنها بيكون adherent عليها، وشكواه من الخطة العلاجية بتقل، وبيتحمل الـ side effects أو العيوب لما بتحصل، وبيرجع للطبيب يتكلم معاه لو واجه أي مشكلة.
طيب لو دا متعملش وأخد الروشتة من غير كلام؟ بيلوم الدكتور أول حاجة لو أي مشكلة حصلت. وإحتمالية رجوعه بتقل، ولو حصل أي أعراض جانبية ممكن يوقف العلاج.
طيب إزاي نعرف رأي المريض؟
قبل ما نبدأ نتكلم عن الخطة العلاجية معاه بنكون عاوزين نعرف توقعاته إيه عن العلاج، بنعرف دا إزاي؟
في كذا سؤال بحب أسأل واحد منهم:
"وانت جاي انهارده كانت أفكارك عن العلاج ممكن يكون إيه؟"
أو "تحبني أساعدك إزاي؟"
أو " أنا عارف إنك مش دكتور، بس تفتكر العلاج ممكن يكون إيه؟"
ليه بنسأل عن التوقعات؟
لإن معظم المرضى بييجوا وفي بالهم شكل مُعين للعلاج. في ناس بتيجي ومش عاوز تاخد علاج دوائي. ناس بتيجي وعندها توقعات غلط عن العلاج النفسي، في ناس معندهاش فكرة عن العلاج خالص. فلما هنسأل هنشوف تفكير المريض في العلاج إزاي، ولو عنده توقعات غلط عن العلاج ممكن نصلحها.
بعد كدا، في 3 حاجات بنعملها عشان نعرف رأي المريض لما نيجي نقترح أي تدخل علاجي، سواء كان دواء أو psychotherapy، أو family intervention أو أي حاجة تانية:
بنقول إحنا بنقترحه ليه وإيه مميزاته وإيه عيوبه وبعدين نسأل المريض عن رأيه: يعني مثلًا لو إحنا هنقترح على المريض جلسات علاج نفسي:
أنا رأيي إن إحنا نبدأ جلسات علاج نفسي، الجلسات دي بتخلينا نفهم المرض أكتر وإزاي نواجهه أو نعديه. الجلسات دي هتكون جلسة في الأسبوع، وهنحتاج حوالي 12 ل 18 جلسة. (طبعًا هتشرح أكتر نوع الـ psychotherapy اللي هتستخدمه معاه وممكن تدي مثال للمريض كمان على حاجة من اللي انت شايفها السبب وممكن تعمل معاها إيه من خلال نوع العلاج، عشان المريض ياخد فكرة عن العلاج النفسي)
مميزات الجلسات دي: إنها هتقلل إحتمالية رُجوع المرض تاني، ولو رجع هيكون معانا الأدوات اللي نتعامل بيها معاه.
عيوبها إنها هتاخد وقت شوية، يعني 3 شهور أو أكتر وممكن أقل أحيانًا، وممكن تكون مُكلفة. إيه رأيك؟
(ليه ومميزات وعيوب وناخد رأي المريض)
آخر حاجة محتاجين نعرفها في رأي المريض:
تكلفة أي دواء بنكتبه أو علاج بنقترحه، ونسأل المريض هل دا مناسب ولا لا؟ ليه؟
لإن في ناس كتير مبتقدرش توفّر تمن العلاج، خاصةً إن أدويتنا المريض بيستمر عليها لفترة وفي أدوية غالية، فلازم نسأله هيقدر على تمنها ولا لا؟ لو مش هيقدر بنشوف علاج أرخص. لو مش هيقدر خالص، ممكن نحوله على مستشفى حكومي يصرف منها العلاج.
في حاجة هنا عاوز أقولها: وإحنا بنتكلم مع المريض وبناخد منه هيستوري، بنخمن نوعًا ما طبقته الإجتماعية وإيه العلاج اللي يقدر يوفره. (هو طبعًا التخمين دا مش دايمًا بيكون صح)، بس فايدته إن مينفعش حد شكله غلبان جدًا وجاي في مستشفى حكومي، وتقوله إنك محتاج جلسات علاج نفسي هتتكلف قد كدا وانت شايف إنه ميقدرش يوفرها. فهتكون حاجة مُحبطة جدًا له.
إيه تاني حاجة بنختار بُناءً عليها؟
الـ Guidelines: ليه؟
عشان نعرف إيه هي الإختيارات المُتاحة لينا مع كل مرض وإيه أكتر حاجة فعّالة ومُفيدة له. وعشان دي أكتر حاجة بتكون بُناءً على آخر دليل ودراسات موجودة. وعشان ال Guidelines بتكون step-wise approach، فبتعرفنا لو المريض مستجبش على علاج، الخطوة الجاية هتكون إيه؟
(وهنا برشح كتاب The Maudsley Prescribing Guidelines) من أحسن الكُتب اللي شُفتها ك guideline. لو حد شايف كُتب أحسن أو guidelines أحسن يا ريت يقول في الكومنتات.
تالت حاجة:
تصورك للمريض أو معرفتك للأنظمة المؤثرة على حياته (Matrix Treatment planning) (دا اللي اتكلمت عنه في البوست اللي فات) وال clinical judgement بتاعك : ودا ليه مهم؟
عشان مرضى قليلين أوي اللي بييجوا by the book أو بيكونوا جايين بمشكلة واحدة بس. والأغلب بيكون المرض أثّر على كل الأنظمة وفي مشاكل كتير في كل الأنظمة واتأثر بيها.
عشان كدا كل ما تصورنا للمريض يكون أشمل، ونشوف مشكلته على الأنظمة المختلفة سواء بيولوجية أو سيكولوجية أو interpersonal أو عائلية أو غيرها. بتكون في دماغنا تدخلات أكتر.
يعني مثلًا مريض الـ social anxiety، لو اشتغلنا مع على الجانب الـ biological بإننا نضيف علاج، واشتغلنا على الجانب الـ psychological بال CBT ونسينا جانب مهم جدًا هو الـ social skills deficit ومعلمناهوش المهارات الإجتماعية اللي بتبقى غايبة عند بعضهم، ممكن نلاقي المريض مش بيتحسن ومش هنكون عارفين مش بيتحسن ليه.
طيب عشان نشوف أهمية التصور الأشمل للمريض وإننا ممكن نتدخل من خلال أنظمة تانية للمريض، هحكي عن مريضة سمعت عنها من د إيمان الشوربجي. المريضة دي محجوزة في مستشفى المعمورة.
المريضة مريضة schizophrenia، وعندها commanding hallucinations بتقولها "أخنقي نفسك" وساعات تقولها "إخنقي اللي قدامك". والدكاترة وصلوا معاها للـ maximum therapeutic dose من ال clozapine وعملوا augmentation ب antipsychotics تانية وأخدت ECT كتير وبرده ال commanding hallucinations مستمرة وبتخليها تبقى aggressive مع الناس وساعات بتخنق نفسها.
ففي دكتورة علمتها إن لما الأصوات تجيلها تيجي تقول للتمريض عشان متأذيش نفسها ولا تأذي حد، وبقت بتعمل دا فعلًا.والـ aggression قل شوية. فدا تدخل من ال "psychological system" وأثّر على الـ "interpersonal system" وقلل خطورة المريضة في الآخر، فبحيي دكاترة المعمورة والله.
هحكي عن مريض تاني شيا بيحكي عنه في كتابه بيظهر فايدة معرفة أنظمة المريض وإحنا بنفكر في الخطة العلاجية: المريض دا كان homeless وعايش في خيمة مع ناس تانيين شبهه جنب كوبري. الحكومة وفرتله شقة. بعد ما نقل للشقة جاله اكتئاب وبقى بيفكر في الإنتحار. دا حصل ليه؟ عشان المريض كان بيستمد دعمه من الناس اللي شبهه اللي قاعدين معاه في الخيمة وكان عمل صُحاب منهم ولما اتوفرله مكان معدش في دعم متوفرله. فدا تدخل إلا إنه كان يبدو علاجي، إلا إنه كان له أثر مدمر علي الـ (other important groups system) فكان تأثيره العام على المريض بالسلب.
طيب إيه أهمية ال Clinical Judgement ؟
الـ guidelines هي إرشادات وساعات كتير مينفعش نطبقها عشان إختلاف ال presentation بتاع المريض أو عدم مناسبة الـ guidelines دي للمريض.
يعني مثلًا مرة مريضة جت بـ panic disorder with comorbid agoraphobia، وكان أحد جوانب ال panic disorder عندها إنه بيجيلها panic attacks مع أي علاج بتاخده. فبطّلت تاخد أي علاج ومكنتش مُستعدة تاخد أي علاج دوائي وكان جالها chest infection و fever قبل ما تيجي بفترة ومرضتش تاخد أي علاج. الجايد لاينز بتقول إيه في الـ panic disorder ؟
1st line: SSRI or CBT
Avoid Benzodiazepines
وكمان الـ CBT بيقول إن الـ benzodiazepines ممكن تتحول لـ safety behavior والمريض ياخدها كل ما تجيله panic attack.
فلو مشينا على الجايدلاينز هنا إيه اللي هيحصل؟
المريضة لو أخدت الـ SSRI القلق هيزيد في الأول (دا لو وافقت تاخد العلاج أصلًا) وغالبًا هتوقفها ومش هتاخد علاج تاني.
فإيه اللي ممكن يتعمل؟
أنا هنا عملتلها psycho-education بسيط عن الـ panic disorder وعلمتها relaxation training عشان تعمله قبل ما تاخد العلاج عشان خوفها يقل من الأعراض لما تيجي، والقلق يقل شوية قبل ما تاخد العلاج. وإن لو الأعراض حصلت تعمل relaxation training. (تدخل من ال psychological system عشان نبدأ الـ biological intervention)
وكتبتلها Alprazolam 0.5 XR لمدة أسبوعين مع ال SSRI (آخرنا في ال benzodiaepines 4 أسابيع)، عشان يهدي القلق في الأول شوية. ولما وقفت الـ benz بعدها الحمد لله محصلش حاجة والمريضة كملت على العلاج.
طيب نحسن الـ clinical judgement بتاعنا إزاي؟
من أحسن الطُرق لتحسين ال clinical judgement هي القعدة مع حد أكبر منك وإنك تتعلم منه وال peer supervision و ال supervision من حد أكبر منك.
فشارك زميلك أو صاحبك باللي جربته ونجح معاك، واللي جربته ومنفعش وخد رأي زمايلك. أهم حاجة يكونوا ثقة ويبقوا عارفين إن كلنا بنغلط وينصحوك وينتقدوا نقد إيجابي. من الآخر : safe environment تبقى عارف إن ممكن تتكلم فيها بأمان.
نصيحة أخيرة:
متديش وعود وردية للمريض. ولو هتدي توقعات عن نجاح الخطة العلاجية إدي التوقعات بُناءً على المعروف (يعني الاكتئاب ممكن يبدأ يتحسن خلال أسبوع لأسبوعين). متقولش كلام "الدنيا هتبقى تمام" أو "هتتحسن وهتبقى زي الفل" "هتخف خالص" عشان دي توقعات مش منطقية والأمراض بتاعتنا ممكن يستمر معاه residual symptoms وأحيانًا مبيكونش في initial response أصلًا. وكمان عشان مصداقيتك هتتأثر والمريض لو جالك تاني مش هيصدقك بعد كدا.
فالملخص: هما 3 حاجات بالترتيب بنعتمد عليهم في تحديد الخطة العلاجية:
1- رأي المريض.
2- الـ Guidelines.
3- تصورك أو رؤيتك للأنظمة المؤثرة على المريض و الـ Clinical judgement بتاعك.
المصادر:
The First Interview, James Morrison.
The Psychiatric Interview, Daniel Carlat.
The Psychiatric Interview, Shawn Christopher Shea.