من الحاجات المهمة اللي بتخلي الإنترفيو سلس ولطيف ويبقى شبه الحوار هو النقل من موضوع لموضوع ويبقى شكل النقلة دي طبيعية وجُزء من الحوار.بننقل من موضوع لموضوع من خلال بوابات. المرة اللي فاتت اتكلمت عن نوع واحد منهم، هتكلم المرادي عن أنواع تانية من البوابات دي وإزاي نستخدمهم:
تعالوا نشوف المثال ونشوف إزاي النقل بيحصل في الحوار دا من موضوع الاكتئاب لموضوع المخدرات:
الطبيب: لسه بتستمتع بالفُرجة على الأفلام اللي كنت بتحبها؟
المريض: لا، مبقتش حابب أعمل حاجة من ساعة ما الاكتئاب بدأ. إحساس وحش فعلًا.
الطبيب: أكيد، بتحس إنك مُجهد ومش قادر تعمل حاجة؟
المريض: أيوة أنا مُجهد طول الوقت ومفيش نوم؟
الطبيب: إزاي؟
المريض: بقيت بكره السرير، بقعد بالساعتين على ما بنام، وبصحى كذا مرة ولما بصحى بقعد كتير لحد ما أنام تاني.
الطبيب: جرّبت قبل كدا تاخد حاجة عشان تنام؟*
المريض: آه، رُحت للصيدلي وإداني قُرص وقالي دا هيخليك تنام كويس.
الطبيب: فاكر اسمه؟
المريض: نايت كالم.
زي ما إحنا شايفين كان الحوار بيدور في الاكتئاب وبعدين الدكتور نقل منه للمُخدرات وأعتقد إن النقلة لطيفة وزي ما تكون جُزء من الحوار، مش حاجة متجهزلها.
البوابة دي اسمها: Natural gate أو البوابة الطبيعية، وفيها المريض بيقول حاجة ممكن الطبيب أو المُعالج يستخدمها ككوبري لموضوع جديد. يعني مثلًا في المثال اللي فاتت الدكتور استخدم قلة النوم ككوبري للمُخدرات عشان في ناس كتير بتبدأ إنها تاخد مُخدرات عشان قلة النوم.
مثال تاني برده على إزاي ممكن ننقل من جملة واحدة لكذا موضوع:
المريضة: بقيت بتخانق كتير مع جوزي الفترة اللي فاتت، مبقتش عارفة إيه اللي بيحصل.
ممكن ننقل من الجُملة دي مثلًا:
للاكتئاب بـ: هل الخناق الكتير دا أثّر على مزاجك؟
أو للمُخدرات: مع كل الخناقات دي، جربتي تاخدي حاجة عشان تهدي نفسك؟
أو للشخصية الحدية: مع الخناقات دي ساعات في ناس بتكبت الغضب وفي ناس بتكسّر كُبّايات أو أطباق، فانتي بتتعاملي مع غضبك إزاي؟
تعالى نشوف النوع التالت من البوابات من خلال الحوار دا:
الطبيب: لسه بتستمتع بالفُرجة على الأفلام اللي كنت بتحبها؟
المريض: لا، مبقتش حابب أعمل حاجة من ساعة ما الاكتئاب بدأ. إحساس وحش فعلًا.
الطبيب: أكيد. بتحس إنك مُجهد ومش قادر تعمل حاجة؟
المريض: أيوة أنا مُجهد طول الوقت ومفيش نوم.
الطبيب: إزاي؟
المريض: بقيت بكره السرير، بقعد بالساعتين على ما بنام، وبصحى كذا مرة ولما بصحى بقعد كتير لحد ما أنام تاني.
الطبيب: كنت قلتلي من شوية إنك لما بتقعد لوحدك في أفكار مُرعبة بتيجي على بالك. كنت تقصد إيه بالأفكار دي؟
المريض: زي إني أموت نفسي.
وفي البوابة دي بنفكّر المريض بحاجة المريض كان قالها قبل كدا وبنكمل سؤال عليها. البوابة دي اسمها: Referred Gate.
البوابة دي مهمة ليه؟
غير إنك ممكن تنقل بيها لموضوع تاني، المريض بيحس إن إنت كنت سامع كويس وفاكر هو قال إيه.
في بوابات تانية، بس أعتقد دول أهمهم ولو حد عايز يشوف الباقي ممكن يرجع للكتاب. ولو حد عنده أفكار للنقل من الموضوع لموضوع تاني خلال الإنترفيو يا ريت يشاركنا.
Psychiatric Interviewing, Shawn Christopher Shea.
طيب إحنا كنا في الـ Chief Complaint & Free Speech، أنقل إمتى من الـ Free Speech للـ History of Present Illness (HPI)؟
في عندنا معيارين بننقل من الـ Free Speech للـ HPI بناءً عليهم:
1- الوقت
2- أهمية المعلومات اللي المريض بيقولها في الـ Free Speech:
كنا اتكلمنا عن الوقت المرة اللي فاتت وقُلنا إن الطبيعي إننا المفروض نخصص حوالي 5-8 دقايق للـ Free Speech. لكن العامل الأهم واللي بيغلب الوقت هو أهمية المعلومات اللي المريض بيقدمها في ال Free Speech. المعلومات المهمة دي غالبًا بيكون ليها علاقة بالمشاكل اللي خلت المريض ييجي زائد إن المريض ممكن يتكلم في حاجات أحيانًا بتتسمى areas of clinical interest زي الـ stressors والـ symptoms والـ problem areas.
لو دا محصلش خلال الـ Free speech فإحنا كدا كدا بنسيب المريض يتكلم برده على الأقل 5 دقايق. لو المعلومات اللي بيقولها مهمة فإحنا ممكن نخلي المريض يكمل اكتر ويعدي الوقت خاصةً لو كان مُنظم. - يعني مرة مريض كان مُرتب جدًا معايا وحكالي التاريخ المرضى بتاعه بالترتيب من ساعة ما بدأ من 6 سنين بالتواريخ بالأعراض بالزيارات اللي عملها للدكاترة بالعلاجات بالجُرعات، فأنا سبته مكمل حوالي 25 أو 30 دقيقة (مش دا العادي) -. الطبيعي إن مُعظم المرضى بيتكلموا في حاجات مهمة بس مش بنظام وغالبًا مُعظم الكلام المهم اللي ممكن تاخده بالـ open-ended بيخلص في خلال 5 لـ 8 دقايق.
كدا عرفنا هننقل امتى للـ HPI. هنعمل إيه فيه بقى؟
هنا ممكن نشوف المريض على إنه شقّة إحنا بنتفرج عليها. الشقة دي فيها غُرف كتير. وانت بتتفرج على أي شقة بتعمل إيه؟ بتشوف غُرفة بغُرفة كويس جدًا وبعدين بتنقل على الغرفة اللي بعدها. هل شُفت حد قبل كدا بيلف على الغُرف يبص بصة على كل غرفة من غير ما يلحق يشوف كل اللي فيها وبعدين يرجع يلف يبص تاني كل شوية؟ أكيد لأ، عشان هيضيع وقت كتير في اللف، ومش هيعرف هو شاف إيه وساب إيه في كل غُرفة.
ودا بالظبط اللي إحنا هنعمله في الـ HPI: المريض بيكون اتكلم عن areas of clinical interest زي الـ low mood أو الـ substance use أو الـ anxiety أو أيًا كان. كل واحدة من دول تُعتبر غُرفة إحنا عاوزين نشوف كل حاجة فيها بالتفاصيل. يعني مثلًا المريض ذكر حاجة في الـ Free Speech ليها علاقة بإن مزاجه وحش، بنستكشف بقية الأعراض بتاعة الاكتئاب قبل ما ننقل على حاجة كبيرة تانية من اللي قالها، يعني ممكن يكون قال إنه مع الاكتئاب بدأ يحس بقلق، فهنبدأ نستكشف القلق بعد ما نخلص كل أعراض الاكتئاب، ولما ندخل في القلق نخلص السؤال عنه، وبعدين ننقل على حاجة تانية وهكذا. ومهم جدًا هنا نعرف الـ comorbidities بتاعة كل مرض، وإيه الأمراض المُصاحبة له. عشان بنستبعدها حتى لو المريض مجبش سيرتها. (موريسون في كتابه Diagnosis made easier عامل قايمة بكل الـ comorbidities لو حد حابب يبص عليها)
وهنا في مهاراتين مهمين جدًا مهم نتعلمهم:
المهارة الأولى: إزاي نسأل عن الأعراض بحيث وإحنا بنسأل متبقاش في صورة استجواب ومنخسرش الـ Rapport ودي اتكلمت عنها قبل كدا هنا .
المهارة التانية: إزاي ننقل من موضوع لموضوع. يعني خلصنا مثلًا الاكتئاب، إزاي ننقل منه للقلق أو ننقل منه للسؤال عن المخدرات. ودي مهارة مهمة جدًا عشان بتخلي الإنترفيو زي الحوار، والمريض فعلًا مش بيحس إنه في إنترفيو.
طيب إزاي ننقل من موضوع لموضوع؟
كلنا بنتكلم مع أصحابنا. وإحنا بنتكلم معاهم هنلاحظ إن الحوار بيمشي بطريقة smooth وبنخرج من موضوع لموضوع من غير ما نحس، لكن لو بدأنا ناخد بالنا هنلاقي النقلات دي ليها طريقة. هنلاقى إن إحنا بننقل من موضوع لموضوع خلال بوابات. والبوابات دي ليها أنواع: فهتكلم عن أنواعهم ونستخدمهم في النقل من موضوع لموضوع إزاي:
البوابة الأولى: Spontaneous gate أو البوابة التلقائية:
ودي بتحصل من غير أي مجهود مننا، إحنا هنا بس بنمشى ورا المريض. إحنا بنكون بنتكلم في موضوع مع المريض والمريض من نفسه بيدينا خيط لو إحنا مشينا وراه بأسئلة زي: "كلمنى أكتر عن كذا" أو "إزاي؟" هننقل للموضوع الجديد. الخيط دا شيي بيسميه Pivot point أو نقطة محورية. تعالى نشوف مثال عشان نفهم أكتر.
المريض: الشهرين اللي فاتوا كانوا أسوء شهرين في حياتي. مش عارف أهرب فيهم من الحُزن.
الطبيب: لاحظت إيه تاني في الفترة دي غير الحُزن؟
المريض: مبقاش ليا نفس أعمل حاجة، يعني دلوقتي البيت طول الوقت مش مترتب ودا عُمره ما حصل معايا، مبقتش حتى قادر أرتب أوضتي.
الطبيب: لسه ليك نفس تلعب كورة زي الأول؟
المريض: لا خالص، الكورة بقى مالهاش طعم، ودا مُختلف جدًا عن قبل كدا، قبل كدا كنت مبقعدش، كنت نشيط جدًا زي الدينامو*. - خيط جديد- أو - pivot point-
الطبيب: إزاي؟*
المريض: يعني كنت ممكن ألعب بالخمس ست ساعات ورا بعض من غير ما أتعب. محدش كان بيعرف يجاريني.
الطبيب: كلمني أكتر عن الفترة دي.
المريض: في الفترة دي كنت أرجع من الملعب أنضف البيت وأغسل العربية وبعدها أقعد أكتب. مكنتش حاسس إني محتاج أنام وقتها.
هنلاقي هنا المريض كان بيتكلم عن الحُزن والاكتئاب، لكن من نفسه قال" كنت نشيط جدًا زي الدينامو" ودي بوابة لو إحنا مشينا وراها هنُخرج من الموضوع الحالي اللي هو الاكتاب لموضوع تاني، ممكن يكون mania أو Hypomania ، وهي دي الـ Spontaneous gate، ومع كل بوابة تلقائية المريض بيفتحها بيبقى قُدامنا الاختيار إننا نمشي وراها أو نكمل في الموضوع ونختار إننا منمشيش وراها.
نمشي وراها امتى؟
لو إحنا في الـ Free speech.
لو إحنا في الـ HPI والبوابة هتودينا لموضوع مهم جدًا، لو اتأجل ممكن ميبقاش المريض جاهز يفتحه تاني، زي الانتحار أو المُخدرات، أو موضوع المريض متأثر بيه جدًا عاطفيًا، أو زي هنا مثلًا hypomania في مريض جاي باكتئاب.
منمشيش وراها امتى؟
لو إحنا في الـ HPI ولسه مخلصناش استكشاف الموضوع اللي إحنا بنستكشفه، لإننا كدا هنشتت نفسنا. أو إحنا مش عاوزين نسيب الموضوع اللي إحنا بنتكلم فيه حاليًا مع المريض عمومًا.
هكمل المرة الجاية عن البوابات وإزاي ننقل من موضوع لموضوع بسلاسة عشان طوّلت المرادي.
ولو حد عنده أي تعديل أو إضافة يا ريت يشاركنا بيها.
الجزء الأول من هنا
المصادر:
Psychiatric Interviewing, Shawn Christopher Shea.
James Morrison, The First Interview.
كنت اتكلمت المرة اللي فاتت عن Structure الإنترفيو، وإزاي بنتكلم مع المريض في الفترة الأولى اللي هي الـ Free Speech & Chief complaint. انهارده هدي مثال عن الأخطاء اللي ممكن تحصل في الفترة دي وهنشوف إيه الغلط، وهنشوف مثال للطريقة الأحسن للإنترفيو في الجُزء دا.
تعالى نشوف الإنترفيو دا ونشوف إيه الغلط اللي بيحصل فيه: (دا بعد ما الدكتور قدّم نفسه)
إيه اللي حصل عشان تيجي؟ (open-ended)
قلت أدخل بدل ما أتسجن تاني.
كويس إنك جيت، كنت هتتسجن تاني إزاي؟ (open-ended) - تاني سؤال open ودي بداية حلوة-
كنت رايح أقضي وبعدين الحكومة كانت ورايا، كانوا فاكرني رجعت أبيع تاني، وأنا والله كنت رايح أقضي بس، فقلت مش ناقصة أدخل السجن تاني، أروح المستشفى أحسن.
يعني دخلت السجن قبل كدا؟ (closed-ended) - ومالوش لازمة -
آه
قعدت قد إيه؟ (closed-ended)
23 سنة.
يااه كتير، كانت فترة وحشة؟ (closed-ended)
تفتكر إيه؟
كانوا على بعض ولا بتدخل وتُخرج؟ (closed-ended)
شوية برا وشوية جوا
بطلت جوا السجن؟ (closed-ended)
لا
كنت بتشرب إيه جوا؟ (closed-ended)
كل اللي أنا عاوزه
زي إيه؟ (open-ended)
اللي عاوز أشربه كنت بشربه، بودرة.. برشام.
كنت بتاخد قد إيه؟ (closed-ended)
لو ملاحظين إن المريض كان بدأ يتكلم في الأول لما كان في استخدام للأسئلة الـ open-ended، وبعدين لما الدكتور بدأ يسأل أسئلة closed-ended المريض بدأ كلامه يقل.
مراجعة سريعة للفترة الأولى دي من الإنترفيو: إحنا قلنا كل اللي بنعمله هنا بنستخدم 3 حاجات:
أسئلة open-ended.
جُمل empathy.
الحاجات الـ non-verbal اللي بتسهل الكلام على المريض، زي هز الراس و ال ممم و كمل. (facilitating gestures)
فتعالى نشوف استخدام دول مع نفس المريض:
إيه اللي حصل عشان تيجي انهارده؟ (open-ended)
قلت آجي المستشفى وأتحجز بدل ما أتسجن تاني.
كويس إنك جيت، كنت هتتسجن تاني إزاي؟ (open-ended + positive reinforcement)
كنت رايح أقضي وبعدين الحكومة كانت ورايا، كانوا فاكرني رجعت أبيع تاني، وأنا والله كنت رايح أقضي بس، فقلت مش ناقصة أدخل السجن تاني. أروح المستشفى أحسن.
شكلك كنت كاره السجن، إيه اللي حصل قبل كدا عشان يسجنوك؟ (Empathy + Open-ended)
آه هو في حد بيحب حكم النفس على النفس يا دكتور؟، وبعدين دي قصة طويلة وأنا ياما دخلت وخرجت.
كلمني عن أول مرة دخلت فيها. إيه اللي حصل؟ (open-ended)
دا من ييجي 25 سنة، كنت بشد بودرة وفوّرت كل حاجة، فملقيتش حل غير إني أبدأ أبيع، وبدأت أبيع. الحكومة عرفت وحصل حوار بس استجدعوا معايا ودخلوني تعاطي مش إتجار.
شكلهم بيحبوك، بس عملت إيهفي البودرة لما دخلت السجن؟ يعني في ناس بتضرب جوا وفي ناس بتبطل عشان مبتعرفش تدخل حاجة وناس تانية بتاخد الموجود عشان مش لاقية البودرة زي البرشام مثلًا. انت عملت إيه؟ (normalization + open-ended)
عيب يا دكتور. أنا اللي كنت عاوزه كنت بدخله. أنا كنت ببيع جوا السجن أصلًا.
لو إحنا ملاحظين في المثال التاني، كل اللي الطبيب بيعمله، إنه ماشي ورا المريض بأسئلة open-ended، مع شوية Empathy. وهنلاحظ برده إن الإنترفيو التاني الـ Rapport فيه أحسن وأعتقد علاقة المريض بالدكتور التاني هتكون أحسن. ولو إحنا ملاحظين إن المعلومات اللي أخدناها من الـ Open-ended أكتر وفيها تفاصيل أهم من الـ closed-ended. فلما دا بيستمر لمدة 5 ل 10 دقايق بنطلع بمعلومات كتير جدًا من المريض أو الأهل، وعلاقتنا بيهم بتكون أقوى من اللي بيحصل لما نسأل أسئلة closed-ended بدري ونوقف الـ Free Speech بدري ودي من الأخطاء الشائعة جدًا واللي بشوفها كتير.
لو حد له طريقة مُعينة بيستخدمها في مرحلة الـ free speech يا ريت يشاركنا بيها.
الجُزء اللي فات اللي كان فيه الكلام عن Strcuture الإنترفيو وإيه اللي بنعمله في مرحلة الـ Free Speech & Chief complaint من هنا.
المصدر:
Psychiatric Interviewing, Shawn Christopher Shea.