بتيجي على بالنا شوية أسئلة لما ال acute episode of bipolar disorder تعدي، سواء كانت mania أو depression زي:
هل هنكمل على نفس العلاج ولا هنغير ولا هنقلل؟
هل في mood stabilizer أحسن من غيره وهيقلل ال episodes أكتر؟
هل ممكن نكمل على mood stabilizer لوحده بس؟
هنوقف العلاج امتى؟
قبل ما نناقش أي حاجة عن الأدوية نفسها في شوية حاجات مهم نعرفها عن course المرض (د هشام رامي اتكلم عن حاجات منهم):
الهدف من الخطة العلاجية هو الوصول ل functional recovery مش syndromal recovery. إيه الفرق؟
ال syndromal recovery: إن أعراض النوبة تختفي. أما ال functional recovery: إن المريض يرجع يعمل الحاجات اللي كان بيعملها قبل ما يدخل في نوبة سواء كانت مذاكرة أو شغل أو أيًا كان. اللي العلاج بيعمله لوحده هو ال syndromal recovery، لكن مش شرط يوصل ل functional recovery، ودا ممكن يحتاج psychotherapy بأنواعه عشان نوصل ل functional recovery، وأحيانًا المريض بيوصلها لوحده بمجرد اختفاء الأعراض.
ال bipolar disorder دا episodic illness والمفروض المريض وأهله يكونوا عارفين دا عشان توقعاتهم من المريض ومنك ومن العلاج. وإن ال episode اللي بتيجي مرة ومبتتكررش دي الاستثناء مش القاعدة. (بقول للأهل إن الاحتمالية الأكبر إن النوبة اللي حصلت ممكن تتكرر تاني، لكن في نسبة مبتتكررش معاهم فإحنا هنتابع وبنعمل اللي علينا وبنشوف، شخصيًا مبفضلش أقول إن البايبولار مرض مزمن، عشان الناس بتتخيل إن النوبة هتستمر طول العمر، وإن المريض مش هيقدر يشتغل أو يعيش حياته. وبقول إن الاستمرار على العلاج بيقلل فرص حدوث النوبة لكن مش بيمنعها تمامًا وإن حدوثها وارد حتى مع العلاج). ليه بقول كدا؟ عشان هخسر ثقة المريض والأهل لو النوبة حصلت على العلاج ودا وارد وبيحصل.
ال psycho-education للمريض وللأهل خاصةً عن طبيعة المرض وال early signs and symptoms of relapse وكمان ال cost/benefit بتاع الأدوية وآثارها الجانبية مهم جدًا وبيساعد على ال adherence وبيقلل ال relapse.
نيجي للعلاج:
هنعمل إيه في العلاج بعد ما أعراض النوبة تهدى؟
في قاعدة مهمة جدًا وأساسية في ال prophylaxis: العلاج اللي المريض إتحسن عليه يكمل عليه.
دا الأساس، لكن في شوية استثناءات:
لو المريض كان ماشي على benzodiazepines هنبدأ نوقفها.
لو المريض كان في نوبة depression والعلاج بتاعه جزء منه antidepressant. هل هنفضل مكملين عليه على طول؟ لا طبعًا، هو أصلًا risk ونحمد ربنا إن المريض مدخلش في manic episode.وفي دراسة اسمها STEP-BD، لقت إن مفيش فايدة تُذكر من إننا نكمل عليهم بعد ال episode، والاستمرار عليهم بيؤدي ل episodes أكتر، خاصةً مع ال rapid cycling. فالمفروض بعد اختفاء الأعراض بحوالي 8-12 أسبوع نوقفه بالتدريج.
دا رأي شخصي: لو المريض كان ماشي على أكتر من antipsychotic، هنخيّر المريض بين إنه يكمل عليهم أو إننا نقلل، وهنقوله إن في التقليل فرصة لل relapse برده. ولو وافق هنقلّل بحيث المريض يمشي على واحد منهم بس مع ال mood stabilizer. هنخلي إيه ونسيب إيه؟ هي دي مشكلة ال polypharma، إن إحنا مش بنكون عارفين المريض إتحسن على إيه. فلو عارفين، هنسيب اللي المريض اتحسن عليه. ولو في آثار جانبية المريض بيشتكي منها، هنقلل ال antipsychotic اللي عامل الآثار الجانبية، لكن بالتدريج برده.
التدريج في التقليل دا بيكون إزاي؟ بيكون على مدار 4 أسابيع.
طيب هل نقدر نمشي المريض على mood stabilizer واحد بس؟ ونوقف ال antipsychotic؟
الدراسات اللي بتتعمل بتتعمل على ال monotherapy، يعني على واحد بس، لكن شتال مثلًا بيقول إن ال combination هو ال common practice، خاصةً مع اللي بنشوفه من تأخر ال response أو عدمه على mood stabilizer لوحده. وفي مودزلي: "إن جزء كبير من المرضى مش بيتحسن على mood stabilizer واحد، فالجمع بين اتنين mood stabilizers أو mood stabilizer و antipsychotic دا common practice". ودا اللي إحنا بنشوفه في ال practice هنا في مصر وأكتر كمان. (يا ريت لو حد عنده خبرة مُختلفة يقول)
هل في mood stabilizer أحسن من غيره في تقليل ال episodes؟
في large observational study اتعملت على 5089 مريض على monotherapy على حاجة من 4: lithium, valproate, olanzapine & quetiapine.
ولقت إن متوسط المدة اللي 75% من المرضى بيقعدوها قبل ال relapse كانت أطول مع ال lithium واللي هي كانت حوالي سنتين.
اللي كان بعده كان ال olanzapine: والمرضى بيقعدوا عليه حوالي سنة.
اللي بعده هو ال valproate: برده حوالي سنة.
اللي بعدهم هو ال quetiapine: وحوالي ¾ سنة.
فنحط دا في بالنا وإحنا بنختار العلاج وقت ال episode نفسها أصلًا ليه؟
ال lithium هو ال gold standard، إلا لو المريض عنده مشكلة من اتنين.
الأولى: إننا نكون شاكين إنه ممكن ميكملش على ال lithium لإنه مع توقيفه بيحصل ال relapse بسرعة.
التانية: مش هيقدر يعمل تحاليل المُتابعة لأي سبب. لإن مُعظمنا بيمشي المريض على قرصين، لكن ال plasma level بتاعه مالوش علاقة بإحنا بندي قد إيه، يعني مثلًا لسه مريضة عاملة التحليل من أسبوع تقريبًا وماشية على قرصين وطلع ال plasma level بتاعها 0.3 (ودا sub-therapeutic) وأنا متأكد من ال adherence. فلو معرفناش مستواه في الدم هنبقى مش متأكدين هو ب therapeutic level ولا لا.
أو عنده أي contraindication طبعًا.
بعده: ال valproate.
طيب ال carbamazepine إيه محله؟
مُعظم الدراسات اللي اتعملت على ال carbamazepine لقت حاجتين: efficacy أقل و dropout rate أعلى عشان ال side effects. ومودزلي حاطه 3rd line في ال prophylaxis.
هنوقف العلاج امتى؟
توقيف العلاج بيكون معاه high risk of relapse. لكن ممكن نحاول نوقف العلاج بعد عرض ال costs/benefits على المريض بعد سنتين على الأقل من النوبة الأولى لو المريض حالته مستقرة ومفيش high risk factors of relapse. وممكن نوصل لبعد النوبة ب 5 سنين لو في high risk factors of relapse. (NICE Guidelines).
وفي رأي إنه Once bipolar always bipolar، ودا رأي د هشام رامي. وأنا متفق مع الرأي دا، لكن أنا مع إننا نحاول نوقف العلاج لو المريض طلب، لكن بالشروط اللي فوق ومع عرض ال costs/benefits.
هحط صورة في الكومنتات فيها ملخص ال guidelines في ال prophylaxis.
ويا ريت كالعادة تقولولنا رأيكم ولو حد له رأي مختلف أو تجربة مختلفة يا ريت يقول.
المصادر:
The Maudsley Prescribing guidelines.
Stahl’s Essential Psychopharmacology.
NICE Guidelines.
المريض وهو قاعد في غرفة الانتظار وقبل ما بيقابلك بيفكّر في كذا حاجة:
هل الشخص دا هيقبلني ولا هينتقدني؟
هل هيكون بيحس ولا بارد؟
هل هيكون مسؤول ولا هيستغلني؟
هل هيقدر يساعدني ولا مش هيعرف؟ هل عنده الخبرة الكافية؟
(أعتقد مُعظمنا قبل ما يفكّر يشارك حد بأسراره بيسأل نفسه أسئلة مشابهة. وعشان نجاوب على الأسئلة دي بنحتاج نقعد مع الشخص كذا مرة قبل ما نقرر نشاركه بأسرارنا، فتخيل إن المريض المفروض يجاوب على الأسئلة دي في دقايق ويشارك أسراره مع حد غريب لُمجرد إنه طبيب أو مُعالج)
واللي ممكن يصّعب الموضوع أكتر، إن المريض ممكن يكون له خبرات مش كويسة مع دكاترة أو معالجين قبلك.
الحاجة التانية اللي المريض بيفكر فيها قبل ما يقابلك: "أنا ضعيف جدًا لدرجة إني محتاج لدكتور نفسي، أنا إزاي وصلت للمرحلة دي؟" (كلنا نفسنا الموضوع يبقى أسهل على المريض ونفسنا مريضنا ميفكرش كدا، لكن للأسف الإقرار بإن عندنا مُشكلة نفسية وإننا محتاجين مساعدة مش حاجة سهلة، حتى على الناس اللي شغالة في المجال نفسهم)
هاري سوليفان بيقول إننا عندنا حاجة بيسميها ال self-system ودا عبارة عن شوية ميكانيزمات دفاعية بتنشط عشان نحافظ على ال self-esteem بتاعنا وإنه ميقلش قُدام أي حد جديد نقابله وكمان بينشط عشان يقلل خوفنا من الرفض. وهنا أحد أهم أهدف الجزء الأول من الإنترفيو إننا نقلل القلق والمخاوف دي وبالتالي نشاط ال self-system دا يقل عشان المريض هيحس إنه مش محتاجه. فهتكلم إنهارده عن إزاي نحسس المريض بالأمان عشان نقلل القلق دا في بداية الإنترفيو أو إزاي نخلق بيئة آمنة للمريض يقدر يتكلم فيها عن أي حاجة:
هتكلم عن كذا طريقة بتكون بداية لطيفة مع المرضى اللي بحسهم مكسوفين وبحس إن قلقهم شديد في أول الإنترفيو (ودول هتلاقوا فيهم ال Normalization technique):
الطريقة الأولى: دي بتكون أول حاجة بقولها بعد ما أعرف اسم وسن المريض وبيشتغل إيه، حتى قبل السؤال ال open-ended بتاع إيه المشكلة:
معظم الناس اللي بييجوا بيبقوا قلقانين وهما جايين خاصةً إنهم هيتكلموا مع حد ميعرفهوش وكمان في مشاكلهم وحاجات ممكن تكون خاصة جدًا. هل حسيت بكدا؟
المريض غالبًا بعدها بيقول آه وبطمنه إن دا طبيعي جدًا وبعدها بيفك وبيحس بالراحة، وبنبدأ نتكلم في إيه المشكلة بعدها.
الطريقة التانية:
قرار إنك تروح لدكتور نفسي دا بيبقى صعب جدًا على ناس كتير، فأنا مبسوط إنك قدرت تاخد القرار دا، قولي بقى أخدته إزاي؟ (Normalization & +ve reinforcement)
وهنا بسمع حاجات عُمري ما كنت بسمعها قبل كدا. وهنا كمان المريض ممكن يقول تجاربه مع الدكاترة النفسيين اللي قبلك في البداية خالص، فبتعرف منه إيه اللي حصل معاهم وسابهم ليه وبتحاول تتجنب الأخطاء اللي عملوها من البداية.
شُفت دكاترة عندهم وعي بموضوع القلق بتاع البداية دا وكل واحد بيكون له طريقة بيقلل قلق المريض بيها، يعني شُفت دكتور كبير قبل كدا طريقته إنه يتكلم مع المريض شوية عن شُغله أو أي حاجة عامة في الأول. وأوقات كتير بتكون ناجحة والمريض بيحس بشوية familiarity مع الدكتور وبيبدأ يتكلم. ورأيي إنك تعمل الطريقة اللي تكون انت مستريح فيها، أو تجرب كذا حاجة وتشوف إيه اللي نفع معاك ومع المريض.
(البدايات دي ممكن تاخد شوية وقت من الإنترفيو بس إن شايف إنهم يستاهلوا الوقت دا)
الحاجة التانية لخلق بيئة آمنة: هي ال Empathy، و ال Empathy بيحسس المريض إنك فاهمه ومش حاكم عليه لإن مرضى كتير بيبقى كل اللي قابلوه قبل ما يقابلوك أحكام ومفيش أي تفهم للي بيمروا بيه. (اتكلمت عن ال Empathy بالتفصيل وإزاي نعمله في بوست قبل كدا).
تعالى نشوف المثالين دول للكلام مع المريض ونشوف أنهي فيهم ممكن المريض يستريح ليهم أكتر:
إيه اللي حصل بقى من بعد ما خرجت من المستشفى؟
الدنيا تمام، ومبقاش في مشاكل في البيت زي الأول ومبقتش محتاج للأدوية.
إحنا مش اتفقنا إنك متوقفش العلاج؟
بس الأدوية بتهمدني.
هو إحنا مش قُلنا إنك لو عملت كدا هترجع تُدخل المستشفى تاني؟
هنا الطبيب واخد دور أبوي وبيلوم المريض من غير ما يفهم إيه اللي حصل ومأظهرش أي Empathy للي حصل مع المريض. وهنا أكيد قلق المريض هيزيد وممكن يتقفل من الدكتور أصلًا. فتعالى نشوف أسلوب تاني:
إيه اللي حصل بقى من بعد ما خرجت من المستشفى؟
الدنيا تمام، ومبقاش في مشاكل في البيت زي الأول ومبقتش محتاج للأدوية.
مبسوط إنك بقيت أحسن والدنيا تمام في البيت. هل في حاجة خليتك توقف الأدوية؟
أنا مكنتش عارف أنهي علاج فيهم كان بيهمدني فوقفتهم كلهم.
الهمدان دا حاجة رخمة طبعًا.
هنا هتلاقي الدكتور عمل empathy مع المريض ولما ييجي يتكلم معاه إنه في آثار جانبية للعلاج وإنه ممكن يظبطها بكذا طريقة عشان متتكررش، ومخاطر توقيف العلاج. أعتقد هنا المريض ممكن يستجيب أكتر، وهيكون صريح معاه بعد كدا أكتر وهيقوله على اللي بيحس بيه عشان عمله validation ل اللي قاله وحاول يلاقي معاه حل. مش لُامه. وهي دي البيئة الآمنة اللي هتخلي المريض يشارك معاك أي حاجة مهما كانت صعبة ومهما كانت مُحرجة.
يا ريت لو حد له تجارب مع قلق البداية يعرفنا. ولو في طريقة مُعينة بتعملوها عشان تقللوا القلق دا أو ت break the ice عمومًا يا ريت تشاركونا بيها.
المصدر:
Psychiatric Interviewing by Shawn Christopher Shea.
مريض ال bipolar depression من المرضى ال challenging شوية، فإزاي نظبط علاجه؟
الأول: إزاي نعرف إن المريض اللي قدامنا عنده bipolar ولا unipolar depression؟
لازم مع كل مريض جاي باكتئاب نستبعد حدوث نوبات mania أو hypomania قبل كدا. خاصةً إن ال hypomania ممكن تعدي من غير ملاحظة ولا علاج لإن المريض بيكون مزاجه حلو و productive والدنيا تمام. (يعني شُفت مرة مريض عنده 45 سنة بتجيله نوبات hypomania متكررة من وهو عنده 20 سنة وأحيانًا نوبات اكتئاب) والراجل functioning وناجح جدًا. وأول treatment seeking له كان لما دخل في manic episode عند 45 سنة. فتخيل دا لو كان جه في نوبة اكتئاب ومستبعدتش حدوث نوبات mania أو hypomania؟
هتكتب antidepressant والمريض ممكن يدخل في mania أو ميتحسنش خالص.
الحاجة الأساسية التانية: إنه لازم نعمل تقييم كامل للإنتحار ودا من أهم الحاجات هنا لإن الدراسات بتقول إن 15% من مرضى Bipolar depression بيحاولوا ينتحروا.
الحاجة التالتة: لازم نسأل على التاريخ المرضي في العيلة، لإن وجود نوبات mania أو hypomania عند حد من العيلة هيعلي إحتمالية إن اللي قدامك بايبولار مش يونيبولار.
طيب هل لو المريض جاي من أول episode عنده depression ومفيش أي تاريخ مرضي ل mania أو hypomania ولا تاريخ عائلي. هل في أعراض تخلينا نقول إن دي ممكن تكون bipolar depression؟
البايبولار ديبريشن بيكون أسرع في ال onset وبيتكرر أكتر وبيكون أشد وأقصر في المدة ومصاحب أكتر ب delusions ومعاه atypical features أكتر زي النوم الكتير والأكل الكتير.
وجود الحاجات دي مش بتجزم إن دا bipolar depression لكن بيزود إحتمالية إنه يكون bipolar depression. فنبقى عاملين المتابعة بتاعته أقرب (يعني كل أسبوع، عشان لو ظهر أعراض Mania أو Hypomania نغيّر الخطة العلاجية)
طيب إحنا اتأكدنا إن المريض دا bipolar depression العلاج هيكون عبارة عن إيه؟
ال NICE guidelines بتقول:
1st line: Olanzapine+fluoxetine.
Dose: 6 Olanzapine+25 Fluoxetine
Or 12 mg Olanzapine + 50 mg Fluoxetine.
وفي علاج في مصر جامع بين الاتنين في كبسولة واحدة فبيسهل عليك وعلى المريض.
ولو مش عاوز تكتب ال combination، وعاوز تعمل ال combination دا بنفسك (خاصة إنه مش مُتاح في المستشفيات الحكومية) فعادي ممكن تكتب أولانزابين 5 مع فلوكستين 20. أو 10 أولانزابين مع 50 فلوكستين. (أنا الحقيقة مبيجيليش الجُرأة أكتب أكتر من فلوكستين 20 في مريض Bipolar depression) فلو ليكم تجارب مُختلفة يا ريت تعرفونا.
ليه دول ال first line ؟
في 3 meta-analysis كلهم نتيجتهم إن أحسن تأثير على ال bipolar depression كان لل combination دا مع بعض.
الحاجة التانية ك first line هي ال Quetiapine لوحده بجرعة 300 و 600.
طيب ال 2nd line إيه؟
ال lamotrigine: وجرعة ال lamotrigine من 50 ل 200. وعشان تكون في الأمان لازم نعلى بالجُرعة واحدة واحدة (titration). وهحط صورة في الكومنتات بتلخّص إزاي نعلى بجُرعة ال lamotrigine. وعمومًا إحنا نقدر خلال 6 أسابيع نوصل ل 200.
المشكلة في ال Lamotrigine حاجتين.
الأولى: ال slow titration و التانية إنه مش بيقلل حدوث ال mania. فهتضيف حاجة عشان تمنع حدوث ال mania أو ال hypomania على المدى البعيد. وفي دراسة اتعملت بتقول إن إضافة ال quetiapine بيحسن ال efficacy جدًا في ال bipolar depression. فممكن الجمع بين ال lamotrigine + quetiapine يكون حاجة كويسة جدًا.
في مؤسسة اسمها ال BAP أو ال British Association of Psychopharmacology حاطة ال lurasidone ك first line هو أو ال lamotrigine. (ود. هشام رامي بيقول إن ال lurasidone بجُرعة 80 very effective في ال bipolar depression ) لكن لازم يتاخد مع الأكل والأكل يكون على الأقل 350 سُعر، يعني رغيف مع جبنة مثلًا أو رغيف مع 3 بيضات، لإن امتصاصه ممكن يقل ل 50% لو اتاخد على معدة فاضية.
اللي بعمله عمومًا إني بخيّر المريض وبقوله الاختيارات وأقوله مميزات وعيوب كل اختيار. يعني مريضة في مرة كنت بخيرها ما بين الاختيارات دي، وقالتلي متدينيش حاجة ممكن تزود الوزن حتى لو التأثير هيتأخر واختارت ال lamotrigine عشان كانت عاملة دايت ونزلت في الوزن ومش عاوزة تزيد في الوزن تاني. أحيانًا في مرضى بتقولك: اللي تشوفه يا دكتور. فبقولهم أنا اخترت كذا عشان كذا.
في مدرسة بتقول نتجنب مضادات الاكتئاب في ال bipolar تمامًا، حتى لو مع umbrella من الأولانزابين أو mood stabilizer عشان بتخلي course المرض يسوء وممكن تزود عدد ال episodes. أعتقد د أحمد عيد الأجهوري كان اتكلم في الموضوع دا قبل كدا وهو اللي ممكن يفيدنا. وفي جزء من الناس دي بتضيف ال modafinil مع ال mood stabilizer في ال bipolar depression عشان يشتغل على fatigue وفي نفس الوقت مش هيأثر على ال course. (اللي قرأته إن دا بيحصل مع ال older antidepressants زي ال TCAs، والدليل على حدوث دا مع ال SSRIs قليل أو مش موجود) فلو حد له رأي مُختلف أو تجربة مُختلفة يا ريت يعرفنا.
الملخص:
1st line: Olanzapine + fluoxetine. Or Quetiapine.
2nd line: Lamotrigine.
وياريت تعرفونا تجاربكم عمومًا مع ال bipolar depression وإيه الأدوية المُفضلة بالنسبالكم.
المصدر:
The Maudsley Prescribing Guidelines.
Stahl’s Essential Psychopharmacology. Prescriber’s Guide.