في بداية شُغلنا بنبقى مش عارفين أثر تشخيص ال schizophrenia على المريض والأهل، لإن التشخيص دا معناه إن المرض مُزمن وغالبًا المريض مش هيرجع لطبيعته، وغالبًا هيكون في مشكلة وظيفية وشغله هيتأثر بدرجة كبيرة، وهيحتاج ياخد العلاج طول العمر. فممكن نتسرع في إننا نقول للمريض أو الأهل إن المريض عنده Schizophrenia لمُجرد إن عنده Psychosis. فلازم نعرف كويس أوي ال differential diagnosis بتاع ال Psychosis، وإيه هي ال criteria بتاعة كل مرض، ونبقى عارفين إن ال Psychosis إحتمال كبير يكون عرض ولازم ندور على المرض اللي وراه.
أول حاجة إيه الفرق بين ال Psychosis و ال Schizophrenia؟
ال Psychosis: وجود عرض واحد بس على الأقل من ال 5 أعراض الجايين.
ال Schizophrenia: عرضين من ال5 + مدة 6 شهور على الأقل + واحد من العرضين لازم يكون من أول 3.
إيه هما ال 5 أعراض؟
1- Delusions.
2- Hallucinations
3- Disorganized Speech.
4- Disorganized behavior.
5- Negative Symptoms.
هل لازم العرضين دول يكونوا موجودين طول ال 6 شهور؟
لا، ممكن يكونوا موجودين لمدة شهر واحد، بس ال 5 شهور الباقيين فيهم ال prodroma لل schizophrenia، في ناس بتقول على ال Prodroma إنها Soft signs of schizophrenia، عشان كدا مهم نعرف إيه هي ال soft signs عشان التشخيص، أو عشان لو قابلناها قبل ما ال hard signs (ال 5 أعراض) تظهر نعرف الأهل إن المريض محتاج ملاحظة ومتابعات قريبة.
طيب إيه هي أعراض ال prodroma أو ال soft signs؟
Delusional mood: ودا غالبًا بيكون بداية ال Delusions
المريض بيبدأ يحس إن في حاجة هتحصل، أو في حاجة غلط بس هو مش عارف هي إيه. وهنا الحواس ممكن تبقى حدتها زايدة شوية يعني بيبدأ يلاحظ حاجات مكنش بيلاحظها قبل كدا وفي حاجات بتاخد أهمية مكنش ليها أهمية قبل كدا.
ودا بيكون مصاحب له anxiety وبيتقال عليها perplexity أو apprehension.
Guardedness or suspeciousness : ودا معناه إن المريض بيكون شكاك ومش بيثق في حد بسهولة ومش بيتكلم بسهولة.
Long latency before answering questions:المريض بياخد فترة أظول من العادي في الرد.
Poor eye contact in a patient who doesn't appear depressed: المريض مش بيحافظ على ال eye contact. مع إنه مش ظاهر عليه اكتئاب.
Inappropriate staring: المريض بيطول في النظر بزيادة.
Preoccupation with an incident from the distant past: هنا المريض ممكن تلاقيه مهتم بزيادة بمشكلة حصلت من زمان.
Social Isolation: المريض بيبدأ ينعزل شوية.
لو الأعراض دي موجودة من غير وجود ال hard signs مش هيخلينا نقول إن دا مريض schizophrenia، لكن هيخلينا نشك ونتابع متابعات قريبة ونعرف الأهل ياخدوا بالهم. (شُفت مريض كان عنده social isolation، ومش بيخرج من البيت وعنده poor eye contact، ومعندوش أي حاجة من ال hard signs واتشخص فُصام بالغلط، والمريض في الآخر طلع عنده severe social anxiety، فناخد بالنا)
ليه مهم نعرف ال soft signs؟ لإن العلاج بدري بيفرق في الكورس وال outcome. وطبعًا لما نشوف حاجة من الأعراض دي يبقى لازم نسأل عن ال hard signs.
طيب، الفترة دي ( ال prodroma) في ال schizophrenia بتاخد شهور غالبًا. وال hard signs مبتبدأش مرة واحدة مُعظم الوقت، فنفترض إن مريض بدأت عنده ال hard signs مرة واحدة من غير التدريج دا ومن غير soft signs؟
هنا لازم نشك في ال Differential Diagnosis. ونستبعد الحاجات التانية اللي بيكون فيها Psychotic symptoms. زي إيه؟
أهم حاجة وأول حاجة لازم نسبتعدها هي ال Substance use، الأشهر الحشيش والستروكس وبعدهم الكوكايين.
تاني حاجة لازم نستبعدها هي ال Medical condition: واللي بيخلينا نشك فيها أكتر لما الأعراض تظهر في سن بعيد عن سن ظهور ال schizophrenia، زي أقل من 18 وأكتر من 40. وهنا الأشهر هي brain infections زي ال Encephalitis و الMeningitis. ودي مهمة جدًا عشان ممكن ننقذ مريض من الموت.
طيب مهم أوي عدم وجود أي أعراض Mood، سواء Depression أو Mania، لإن دا هيغير التشخيص تمامًا.
يعني مثلًا وجود أعراض mania، يبقى خلاص يا إما المريض دا Bipolar ومعاه Psychotic features. يا إما Schizoaffective . وعشان نقول Schizoaffective أهم حاجة إنه بجانب إننا شُفنا نوبة mania على المريض يكون في وقت تاني (أسبوعين على الأقل) كان موجود فيه أعراض schizophrenia من غير وجود Mania. وفي كلام كتير أوي عن مدى صحة التشخيص دا ووجوده من عدمه ودي مش قصتنا دلوقتي.
طيب لو لقينا أعراض Depression على المريض؟
حاجة من 3:
يا إما المريض دا Depression وظهر معاه Psychotic features، ودا بنفرقها عن الباقي بإن أعراض ال Mood بتكون ظهرت الأول، وكمان ال Psychotic features بتاعة ال Depression بتكون Mood congruent ، يعني ماشية مع الحُزن، زي ضلالات فقر أو إحساس بالذنب أو ضلالات موت وهكذا. فهنا أهم حاجة نعرف إيه اللي ظهر الأول: أعراض ال Mood ولا ال Psychosis.
يا إما Schizophrenia، وبعد ظهورها ومعرفة المريض لتشخيصه والعلاج ظهرت الأعراض، ومشهور أوي ال post psychotic depression، اللي المريض بيدخل فيه بعد ما يتعالج، عشان فهمه للمرض وعشان كمان ال FGA ممكن تعمل depression. فهنا هنلاقي أعراض ال Psychosis هي الأول وبعدين ال Depression.
الاحتمال التالت إنها تكون Bipolar depression ومعاه Psychotic features، وهنا هنعرف بإننا هنسأل عن ال Previous history لأي Manic episodes.
فمهم أوي نعرف إيه بدأ الأول ونستبعد وجود history of manic episodes لو لقينا أي أعراض mood عشان هتفرق جدًا في العلاج.
طيب في مشكلة بتواجه مُعظمنا إننا نفرق ما بين ال delusional disorder و ال schizophrenia؟
إيه هو ال delusional disorder الأول؟
الأساس في المرض دا هو ال Delusions ، ولازم يكون موجود لمدة شهر على الأقل (مش 6 شهور).
في خطأ شائع وكان عندي برده، إن مريض ال delusional disorder مينفعش يكون عنده hallucinations ولو بقى عنده hallucinations يبقى مريض schizophrenia. هل دا صح؟
لا، المريض ممكن ييجي له hallucinations بس بتكون بسيطة وبتكون جزء من ال delusion system.
طيب نفرق إزاي بينهم؟
الأساس هو ال function، بنلاقي مريض ال delusional disorder حياته بعيد عن ال delusion ماشية تمام (يعني الراجل اللي حكيت عنه كان عنده محل وشغال فيه عادي وبيكسب ومفيش أي مشاكل).
الحاجة التانية إنه غالبًا بيبدأ متأخر، يعني حوالين سن ال 40.
إن ال hallucinations مش بتبقى frequent ولا بتكون قائمة بذاتها. لازم تكون جُزء من ال delusions.
طيب هتفرق في إيه في العلاج؟
مهم نبقى عارفين إنه ال delusional disorder له poor prognosis، ومش بيتحسن على العلاج غالبًا، فتبقى وعودنا وتوقعاتنا على قدنا، عشان وعود التحسن هنا بتبقى نتيجتها سيئة جدًا.
في حاجة تانية مهمة جدًا: إننا ناخد هيستوري من الشخص المُصاحب للمريض (سواء أهل أو تمريض أو إشراف وقت الحجز). ومهم جدًا في متابعة التحسن بالذات. ليه؟
لإن المريض لما بيتحجز بيكون عاوز يُخرج من المستشفى بأسرع وقت، فبيحاول يخبي الأعراض عليك. انت بتقعد معاه قد إيه؟ مرة كل فترة. أما التمريض أو الإشراف بيكونوا موجودين معاه ومتابعينه طول الوقت، فمش هيعرف يخبي طول الوقت خاصةً السلوكيات.
متكلمتش عن ال brief psychosis و ال schizophreniform ، عشان مطولش أكتر من كدا فممكن تبقوا تقرأوا عنهم.
وهتكلم عن ال Antipsychotics المرة الجاية إن شاء الله
وياريت لو حد له إضافة أو تعليق أو رأي مختلف ميحرمناش منه.
المصادر:
Psychiatric Interviewing, Shawn Christopher Shea.
Diagnosis Made Easier, James Morrison.
اتكلمت قبل كدا عن أهمية ال open-ended questions في بداية الإنترفيو وفايدتها في ال rapport وإننا المفروض نخلي المريض يتكلم حوالي 5-10 دقايق في الأول وإحنا بس معاه بال empathy وال open-ended questions، لكن بعد كدا المفروض نبدأ نسأل closed-ended عشان نشوف بقية أعراض المرض ونستبعد ال differential diagnosis ولو في أي co-morbid conditions. ونكمل بقية ال history.
لكن للأسف، الأعراض كتير والسؤال عنها ورا بعض ممكن يكون مُزعج بالنسبة للمريض وممكن يخسرنا ال rapport اللي عملناه فإزاي نسأل الأسئلة دي؟
في خطأ شائع بنعمله وإحنا لسه بادئين شُغل إننا بنسأل على الأعراض كأنها أعراض إلتهاب رئوي (دا غير التردد اللي بيكون موجود في البداية عشان مش فاكرين الأعراض نفسها أصلًا)، يعني مثلًا في المريض اللي جاي بشكوى قلق وتوتر بعد ما يكون خلص كلام عن الشكوى الأساسية في ال open-ended في ناس ممكن تسأل كدا:
عندك أرق ومش بتعرف تنام؟
آه
بتشتكي من صداع أو أي ألم في جسمك؟
آه
مش بتعرف تركز؟
آه
جالك وقت حسيت فيه بضربات قلبك زيادة ومش قادر تاخد نفسك وحاسس إنك هتموت؟
لا
طيب تعالى نشوف الفرق بين دا وبين الطريقة اللي أقصدها:
مع كل القلق والتوتر اللي انت حكيتلي عنه ساعات دا بيأثر على النوم، هل دا حصل معاك؟
أيوة، جدًا.
إزاي؟
بقيت بقعد كتير على ما بنام، ممكن أقعد بالساعة والساعتين في السرير.
بتكون فترة صعبة فعلًا، بتعمل إيه فيها؟
بتفرج على مسلسلات أو أفلام، وساعات أقضي وقت على فيسبوك لحد ما يجيلي نوم.
يعني بتنام على الساعة كام كدا؟
2 أو 3 كدا.
وبتصحى وسط النوم؟
آه على طول، ممكن أصحى مرة أو مرتين وأقعد ييجي نص ساعة على ما أنام تاني.
ولما بتصحى، بتحس إنك فايق ولا بتحس إنك مخدتش كفايتك من النوم وعاوز تنام تاني؟
لا، مبحسش إني خدت كفايتي من النوم أبدًا ودايمًا همدان، ولازم أشرب كُباية قهوة الصُبح عشان أفوق.
يعني كدا بتنام كام ساعة؟
5 أو 6 ساعات بالكتير.
أكيد كدا جسمك مش بيستريح، هل دا جابلك صُداع أو مشاكل في المعدة أو أي مشاكل تانية في جسمك؟
آه في صُداع ملازمني وباخدله مسكن على طول.
حسيت بحاجة تانية زي وجع في البطن أو إسهال مثلًا؟
لا.. لا، محصلش معايا.
طيب هل القلق أثر على تركيزك؟
أيوة بقيت بنسى حاجات في الشغل.
إزاي؟
الدنيا بايظة معايا في الحسابات وبقيت الورقة اللي كنت براجعها مرة، دلوقتي بتاخد مني 4 أو 5 مرات، وناس تُطلب مني حاجات أنساها من كتر التفكير.
هنلاحظ إن هي هي نفس الأعراض اللي اتسأل عنها، لكن وصلها ببعض ومحاولة فهم هي إزاي مأثرة على المريض مخلي الإنترفيو التاني كإنه حوار حلو لطيف، مش مُجرد استبيان المريض بيقول فيه آه أو لا، وبيوصل للمريض كذا حاجة:
الدكتور دا شكله قابل المُشكلة دي قبل كدا وعارف هو بيسأل عن إيه عشان في حاجات سأل عنها أنا بعاني منها.
الدكتور دا مهتم يعرف أنا حاسس بإيه بالظبط والموضوع مأثر عليا إزاي.
الدكتور دا دقيق وعاوز يعرف إيه اللي عندي وإيه اللي مش عندي.
ودا بيحصل بحاجات بسيطة جدًا زي "إزاي"، أو بأسئلة closed-ended لو إحنا عاوزين نعرف حاجة محددة عن العرض وبوصل الأعراض ببعضها.
دا غير إن الطريقة دي بتخليك تفهم المريض أكتر وبتخليه يقول حاجات من نفسه انت كنت ممكن تحتاج تسأل عنها بعد كدا، زي شُغله وعيلته وهكذا. وبيخلينا لما نقترح على المريض خطة علاجية يثق فينا ونبقى فاهمين برده الأعراض الجانبية ممكن تأثر على
جوانب حياته إزاي.
هل في طريقة مُعينة بتستخدموها وانتوا بتسألوا عن الأعراض عشان متبقاش زي ال checklist؟
المصادر:
Psychiatric Interviewing, Shawn Christopher Shea.
وإحنا بادئين النيابة بنلاقي قُدامنا Antipsychotics كتير وبنبقى مش عارفين نكتب إيه؟ ونكتبه إمتى وقد إيه؟ إيه الفرق بين ال Antipsychotics أصلًا؟ هل في واحد أقوى من واحد؟
تعالوا نبدأ بهل في Antipsychotic أقوى من غيره؟ (في كذا meta analysis بتقول الآتي - هتلاقيهم في مودزلي)
الأقوى أو الأحسن في الـ Relative efficacy هما دول بالترتيب:
ال Clozapine دا الأقوى.
ال Olanzapine أو ال Amisulpride، في meta analysis بتقول ال amisulpride أقوى من ال Olanzapine .
ال Risperidone.
الباقي.
هل بنختار بناءً على القوة أو ال Relative efficacy دي؟ دا بيكون جزء من اختيارنا، لكن الجزء الأكبر والأهم هو ال Side effects. مثلًا معظمنا عارف إن ال Clozapine مع إنه الأقوى إلا إن ال side effects بتاعته كتير وخطيرة وبيحتاج monitoring كتير فمش بنديه إلا في ال refractory schizophrenia أو ال refractory mania. عشان أبسط موضوع ال side effects، وأبسط ال antipsychotics، هقسمهم مجموعات في جدول، الجدول من مودزلي والتقسيمة شبيهة بتقسيمة Stahl ليهم، وغيّرت فيها تغييرات بسيطة للتسهيل. التقسيمة دي mainly for clinical practice، وهي تقسيمة أنا كنت عاملها لنفسي وقُلت أشاركها معاكم، يعني مش بُناءً على حاجة علمية ولا حاجة. الجدول فيه الحاجات المتاحة في مصر بس للتسهيل برده.
ياريت تبصوا عليه قبل ما تكملوا قراءة. هتلاقوا كل مجموعة شبه بعض في الآثار الجانبية ورا بعض وبين كل مجموعة ومجموعة خط أزرق. وكل ما ال (+) كترت كل ما دا كان معناه إن ال antipsychotic إحتمال يعمل الأثر الجانبي دا بصورة أكبر أو بصورة أشد. و (-) معناها إنه مش بيعملها أو ممكن يعملها بنسبة قليلة جدًا.في كل مجموعة هكتب مميزاتها وعيوبها ونستخدمها امتى ونبعد عنها امتى. وإزاي نعمل monitoring للـ side effects بتاعتهم.
المجموعة الأولى: الـ Prides (برايدز) (اسم المجموعة بيتسمى بالمقطع الأخير من أسماء الـ Antipsychotics اللي فيها)، المجموعة دي شتال مش مسميها. ودي فيها الـ Amisulpride و الـ Sulpride.
المميزات: قوية جدًا و الـ Side effects قليلة خاصةً إن مفيش sedation ولا EPS ولا بتعمل cardiometabolic risk عالي. (ال Sulpride ممكن يعمل EPS و Sedation مع الجرعات العالية)
(هبقى أتكلم بالتفصيل إن شاء الله عن كل Side effect بعدين في بوستات تانية ونعمل إيه معاه).
العيوب: الـ prolactin elevation واللي ممكن يعمل sexual dysfunction ودا بيضايق المريض جدًا خاصةً لو متجوز، وممكن الـ prolonged prolactin elevation يقلل ال bone mineral density.
نستخدمهم امتى؟
لو المريض كان functioning وإحنا مش عاوزين المريض ينام، والمريض مش agitated ولا عنده insomnia ، يعني مش محتاجين ال sedation. (شتال كاتب إن ال Amisulpride بيعمل sedation. تجربتي معاه إن ال sedation بتاعه قليل، لو حد له تجارب معاه يا ريت يعرفنا)
لو المريض عنده negative symptoms، بنستخدمهم خاصةً الـ Amisulpride.
لو المريض عنده hepatic impairment أو مشكلة في الكبد، بنستخدمهم عشان هما renally excreted ومش بنحتاج نقلل الجُرعة حتى ما دام الـ kidney كويسة.
نتجنبهم امتى؟
لو المريض عنده sexual dysfunction أو لو شايفين إن دا هيعمله مشكلة.
لو مريض عنده renal impairment.
لو مريض عنده Osteoporosis.
نكتبهم إزاي؟ (هكتب ال usual therapeutic range)
للـ positive symptoms: ال Amisulpride و ال Sulpride: جرعتهم الفعّالة من 400 ل 800 مجم في اليوم. وبنقسم الجرعة على مرتين.
للـ negative symptoms: الـ Amisulpride: بجرعة من 50 ل 300.
نعمل monitoring للـ Side effects إزاي؟ (هكتب الحاجات الخاصة بكل مجموعة، في حاجات بتتعمل روتين زي ال LFTS و ال ECG و ال CBC و ال KFTS)
بنعمل تحليل prolactin في البداية، وبعدين بعد 6 شهور، وبعدين كل سنة مرة.
بنعمل eGFR في البداية وكل سنة مرة. ليه؟ عشان renally excreted.
المجموعة التانية: الـ Pines (بيينز): ودي فيها الـ Clozapine و الـ Olanzapine و الـ Quetiapine و ال Asenapine.
المميزات: من أقوى الـ antipsychotics، خاصةً ال Clozapine و ال Olanzapine، وبيعملوا sedation قوي فبيبقوا كويسين جدًا مع المريض ال agitated أو لو مريض عنده insomnia.
العيوب:
الـ Sedation برده خاصةً على المدى الطويل وبعد ما المريض يستقر بيعمله مشكلة وبيأثروا على ال function خاصةً ال Clozapine و ال Quetiapine.
الـ Weight gain: من أكتر المجموعات اللي ممكن تعمل زيادة في الوزن، وبتعلي ال cardiometabolic risk، وبيعملوا dyslipidemia شديدة، خاصةً مع الـ Clozapine و ال Olanzapine.
الـ Hypotension: خاصةً مع الـ clozapine، وعشان كدا بنعلى جرعة ال Clozapine بالتدريج، اللي بيعمل hypotension عالي برده هو الـ Quetiapine.
الـ Clozapine ممكن يعمل agranulocytosis أو يقلل ال WBCs عشان كدا بيتحاج close monitoring، وممكن يعمل myocarditis، ومن أعلى الحاجات اللي بتزود ال risk of seizures.
نستخدمهم امتى؟ (الـ Clozapine له شروط خاصة هقولها في الآخر)
المريض ال agitated أو اللي عنده insomnia. و ال Olanzapine خاصةً مع المريض الـ aggressive.
بنستخدمهم في الـ acute mania، عشان بيهدوا المريض وبنستفيد من ال sedation بتاعهم.
ممكن نستفيد من ال weight gain في المرضى اللي أكلهم قليل أو خسّوا كتير.
ليهم antidepressant action، وعشان كدا بيستخدموا في ال bipolar depression. (ال Olanzapine و ال quetiapine).
المريض اللي liable إنه يحصله EPS أو Extrapyramidal Side Effects، أو حصل له NMS قبل كدا، يستحسن نستخدم معاه quetiapine أو Clozapine عشان نادر جدًا لما يعملوا EPS.
بنستخدم ال Quetiapine و الـ Clozapine برده في مرضى الـ Parkinson's Disease عشان نادر يعملوا أو مبيعملوش EPS.
الـ Asenapine: من الحاجات اللي بتتاخد sublingual و ال absorption بتاعه بيحصل من ال oral mucosa، ودي بتبقى حاجة مفيدة في المرضى اللي هيعملوا أو عملوا Bariatric surgery، عشان بنبقى ضامنين إن ال absorption بتاعه مش هيتأثر. ميزته التانية إن ال weight gain و ال sedation بتاعه قليل مقارنةً ببقية المجموعة.
الـ Clozapine بنستخدمه لو جرّبنا 2 Antipsychotics مع ال schizophrenia منهم الـ olanzapine ب full therapeutic dose لمدة 6 أسابيع على الأقل لكل واحد منهم ومكنش في نتيجة.
نتجنبهم امتى؟
مرضى ال diabetes واللي عندهم high cholesterol عشان ال cardiometabolic risk بتاعهم.
مرضى ال hypotension خاصةً ال quetiapine و ال clozapine.
أي مريض بينام كتير.
بنكتبهم إزاي؟
الـ Olanzapine: من 10-20 مجم في اليوم، على مرتين ولو حابب تقلل ال sedation ممكن تخليهم مرة واحدة قبل النوم.
الـ Quetiapine: لو هتستخدمه ك hypnotic : هتستخدم 50-100 IR قبل النوم. لو هتستخدمه ك adjuvant في ال depression : جرعة 300 XR مرة واحدة قبل النوم. لو هتستخدمه ك antipsychotic: جرعته 600 ل 800 ويستحسن تستخدم XR برده.
الـ Asenapine: جرعته 10 ل 20 وغالبًا 20، ودا بيتاخد على مرتين تحت اللسان، هو بيدوب بسرعة بس عرّف المريض إنه مياكلش ولا يشرب بعد ما ياخده لمدة 10 دقايق لإن إمتصاصه من ال oral mucosa، فلو أي جزء منه اتبلع مش بيحصله absorption. (ماليش تجارب معاه فلو حد له تجارب معاه يا ريت يشاركنا بيها)
ال Clozapine: بنبدأ 25 مجم في اليوم قبل النوم، وبنعلّي الجُرعة ب 25-50 مجم كل يوم أو يومين. وجرعته بتختلف حسب حاجتين : male or female و smoker أو non-smoker لإن ال smoking ممكن يقلل مستواه للنصف. فبنعلي لحد ما نلاقي تأثير. و ال therapeutic dose بتاعته كالآتي:
Female non smoker: 250 mg daily
Female smoker: 450 mg daily
Male non smoker: 350 mg daily
Male smoker: 550 mg daily
نعمل لهم monitoring إزاي؟ (ال clozapine له monitoring مخصوص)
بنقيس وزن المريض في البداية وبعد 3 شهور وكل سنة مرة. ليه؟ عشان ال weight gain.
بنقيس ال fasting glucose في البداية وبعد شهر وبعد 3 شهور وبعدين كل سنة مرة. برده عشان ال metabolic side effects و ال weight gain.
بنقيس ال blood lipids أو ال (Cholesterol & Triglycerides) في البداية وبعد 3 شهور وبعدين كل سنة. ليه؟ عشان بيعملوا dyslipidemia.
بنعمل LFTs في البداية وكل سنة مرة.
للـ Clozapine : زائد كل اللي فوق: بنعمل CBC كل أسبوع لمدة 3 شهور، بعدين كل أسبوعين لحد سنة (أعتقد جدول الأمانة كل أسبوعين لحد 6 شهور). بعدها كل شهر.
لل Clozapine: ال blood pressure، خاصةً مع رفع الجُرعة في الأول.
هكمل كلام عن بقية المجموعات المرة الجاية إن شاء الله.
لو حد عنده أي إضافة أو تعديل أو أي تجارب يحب يشاركنا بيها يا ريت والله.
الجزء التاني هنا المصادر: The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry. Stahl’s Essential Psychopharmacology.