إيه هو الإنترفيو الكويس؟
هو الإنترفيو اللي المريض ميحسش إنه في إنترفيو أو قاعد مع دكتور. ميحسش إنه مُنظم. ميحسش إنه مستني الوقت يخلص عشان يقوم، ويبقى طول الوقت عاوز يكمل فيه أكتر. بالظبط شبه تجربتنا وإحنا بنتفرج على فيلم حلو. كل اللي بيشغلنا وإحنا بنتفرج إننا نكمل، قليل أوي اللي بيفكر في تركيبة القصة أو الإخراج أو التمثيل. فهو دا هدفنا في الإنترفيو (جنب تجميع المعلومات عشان التشخيص والخطة العلاجية). إن دي تكون تجربة المريض. يبقى خارج من عندنا وحاسس إنه كان في حوار جميل مش في إنترفيو، وعاوز يرجع يكمل الحوار تاني. لإن دا هو أساس بناء العلاقة العلاجية أو الـ Rapport.
الإنترفيو بالطريقة دي عمره ما هيبدو إنه مُنظم ولا مُخطط، ولا في مبادىء ونظام بيحركه. لكن النظام اللي تحت السطح هو اللي بيخلي الإنترفيو يبقى بالصورة دي. زي القصة المكتوبة حلو بتنسينا إننا بنقرأ قصة أصلًا. لكن مع كدا مفيش روائي كويس إلا وبيدرس الحبكة كويس ويعرف أساسياتها، وبيلتزم بيها مُعظم الوقت، ولما بيقرر يخرج عن المبادىء والنظام، بيكون عارف هو بيُخرج ليه. فالفترة دي هتكلم عن النظام اللي تحت السطح وبعدين هتكلم عن إزاي بنربط كل جزء بالتاني بحيث إن المريض يحس إن دا المسار الطبيعي للحوار وميحسش إنه في إنترفيو أصلًا. وبعد كدا هتكلم إمتى نُخرج عن النظام دا.
ليه نعمل نظام للإنترفيو أصلًا؟
فكرة إن يكون في نظام في دماغنا للإنترفيو، بتخلينا وقت الإنترفيو عندنا وعي إحنا فين وبنعمل إيه وعاوزين نعمل إيه الخطوة الجاية. ولو طوّلنا في مرحلة نبقى عارفين إحنا طولنا لسبب معين ولا سرحنا. يعني مثلًا المنطقة دي مهمة ومحتاجة وقت فمحتاجين نطول فيها شوية.
الحاجة التانية: إننا بنعرف برده إيه اللي مش مهم أوي فممكن نأجله أو منسألش عنه عشان حاجة تانية أهم منه.
الحاجة التالتة: إننا نتعلم الإنترفيو كله على بعضه كدا دي حاجة كبيرة وصعبة. ففكرة إن إحنا نقسمه بتسهل أوي إن إحنا نتعلم جُزء جُزء ونطبق جُزء جُزء. ونعرف بعد كدا لو إحنا عندنا نُقطة ضعف في جزء مُعين نعرف فين نُقطة ضعفنا.
الحاجة الرابعة: إن الإنترفيو لما يبقى أشبه بالحوار بيسهل تجميع المعلومات وبيزود صحة المعلومات اللي بنجمعها.
طيب إيه هو الـ Structure بتاع الإنترفيو؟ (طبعًا كل دا تقريبي ومحدش بيحسب بالدقيقة، والموضوع بيكون أرحب من إنه يتحسب بالدقيقة لكن دي مُجرد حاجة إرشادية عشان لو عندنا مشكلة كبيرة في منطقة مُعينة من الإنترفيو -يعني بناخد فيها وقت قليل أوي أو وقت كتير أوي- نقدر نعرفها ونصلحها)
أول جزء وأهم جزء من الـ structure واللي مُعظم الجُداد في التخصص (وأنا لوقت قُريب) مبيبقوش عارفين أهميته: هو الـ Chief Complaint والـ Free Speech ودا بياخد حوالي 5 لـ 8 دقايق.
تاني جُزء وتاني أهم جُزء: بيكون الـ History of Present Illness ودا اللي غالبًا وإحنا خارجين منه بنبقى واصلين لتشخيص مُعين في دماغنا، وفي آخره بنسأل عن الـ Suicide و الـ Substance use و الـ Violence لو مكنوش اتفتحوا. ودول مُهمين جدًا في الـ Risk assessment. ودا بياخد حوالي 10 لـ 20 دقيقة.
تالت جُزء بيكون الـ Past history ودا بيكون فيه الـ Past psychiatric و الـ Past medical، وأي medications المريض ماشي عليها حاليًا. ودا في المُجمل بيأكد التشخيص أو بيساعدنا فيه لكن بيساعد أكتر في إختيار العلاج. ودا حوالي 2 لـ 5 دقايق.
رابع جُزء الـ Personal history و الـ Social history و الـ Family history. ودا بيخلينا نشوف المريض بصورة أشمل، وبيخلينا نفهمه أكتر كجُزء من بيئته وبنفهم نوعًا ما هو بقى الشخص اللي قُدامنا إزاي. ودا حوالي 5 لـ 10 دقايق.
الجزء الأخير: شرح التشخيص، وعمل خطة علاجية مع المريض ودا بياخد من 5 لـ 10 دقايق.
لو جينا نحسب على الأكتر هنلاقي المجموع حوالي 50 دقيقة. لو هنحسب على الأقل وهنجمع كل الداتا دي هيبقى حوالي نُص ساعة. فهل هنقدر نعمل دا في كل إنترفيو؟
صعب جدًا طبعًا نقعد في كل إنترفيو ساعة تقريبًا، خاصةً لو إحنا معندناش وقت أو عدد المرضى كتير زي ما بيحصل في المستشفيات الحكومية، فهقول لما نيجي نوصل للنقطة دي إزاي نظبط الإنترفيو ونسيب إيه ونهتم بإيه عشان الإنترفيو ميتأثرش أوي ونقدر نعمل Rapport مع المريض وعشان على الأقل منأذيش المريض.
طيب تعالى نبدأ بأول جُزء واللي هو أهم جزء وأكتر جزء بيحصل فيه أخطاء: الـ Chief Complaint والـ Free Speech. شيي بيسميه إسم أدق هو الـ Scouting phase أو مرحلة الاستكشاف. إحنا بنستكشف المريض والمريض بيستكشفنا.
الجزء دا بيبدأ بعد ما نسأل المريض: إيه المشكلة؟ أو إيه اللي حصل عشان تيجي انهارده.
الجزء دا أهم جزء عشان هو دا أكتر جزء بنبدأ نبني فيه العلاقة العلاجية، وهو الجُزء اللي بيحدد إتجاه الإنترفيو بعد كدا. والجزء دا المريض بيستشكف فيه هل هينفع أشارك اللي بمر بيه مع الدكتور أو المعالج دا ولا لا؟ والجُزء دا هو اللي غالبًا المريض بيقرر بعده إن الدكتور أو المُعالج دا حد هيثق فيه ويكمل معاه ولا لا.
الجُزء دا المفروض المريض يتكلم فيه مُعظم الوقت، وإحنا لينا 3 مهام في الجُزء دا:
تسهيل الكلام على المريض من غير أي توجيه. وهو دا أساس الـ Rapport.
والملاحظة، ملاحظة كل حاجة: Verbal أو Non-Verbal.
والخُروج بـ areas of clinical interest، يعني بنفتكر الكلام اللي له أهمية تشخيصية أو علاجية أو بنسجله في note لو بنكنتب، يعني المريض مثلًا اتكلم في قلق أو حُزن أو هلاوس أو أعراض جسدية. إحنا بس بنفتكر في دماغنا إن المريض اتكلم في المنطقة دي، عشان هنستكشف بعد كدا كل منطقة من المناطق دي في الـ HPI.
نيجي لأهم جُزء:
إزاي نسهل الكلام على المريض؟
إن مُعظم أسئلتنا وكلامنا يبقى open-ended. ولو قدرنا وخليناه كله open-ended يبقى أحسن.
نستخدم ال facilitating gestures، زي هز الراس وال مم ، و كمل.
إن إحنا نقرأ مشاعر المريض وهو بيحكي، ونظهرله فهمنا للي هو بيُمر بيه بجُمل Empathy، إزاي نوصل فهمنا لمشاعر المريض بالـ empathy من هنا.
يعني إيه أسئلة أو جُمل open-ended ؟
أي سؤال أو جملة هتخلي المريض يتكلم ويشرح، مش مُجرد إنه يقول معلومة أو يجاوب بآه أو لأ.
الأسئلة زي:
إيه اللي حصل؟
وبعدين؟
إيه تاني؟
الجُمل:
كلمني أكتر عن كذا
الأخطاء اللي كنت بعملها في الجُزء دا وبشوف ناس كتير بتعملها: إني كنت ببدأ أسئلة Closed-ended بدري، ومبديش مساحة للـ free speech ودا بيقلل الـ Rapport وبيقلل صحة المعلومات، لإن المريض بيقول حاجات في الفترة دي ممكن عمري ما كنت هسأل عنها.
عشان طوّلت المرادي، هكمل المرة الجاية بأمثلة عن ال Free speech عشان الصورة توضح أكتر.
ويا ريت اللي عنده رأي بخصوص الـ Free Speech والـ structuring عمومًا يشاركنا بيه.
المصادر:
The First Interview, James Morrison.
Psychiatric Interviewing, Shawn Christopher Shea.
انهارده هتكلم عن الـ FGAs أو الـ First Generation Antipsychotics.
المجموعة الخامسة والأخيرة: الـ FGA ودي فيها : الـ Haloperidol والـ Trifluoperazine والـ Chlorpromazine والـ Zuclopenthixol: ودول من آثارهم الجانبية الشهيرة الـ EPS و الـ Prolactin elevation، ومع كدا ليهم مميزات وليهم استخدامات مهمة.
المميزات والفروق بينهم:
الميزة الأكبر ليهم هي تمنهم الرخيص.
الـ Haloperidol و الـ Zuclopenthixol في منهم depot وكمان الـ haloperidol بتتاخد مرة في الشهر، فالـ adherence عليها سهل، والمرضى المستقرين عليها كتير جدًا.
الـ Zuclopenthixol depot أحسن في منع الـ relapse من الـ haloperidol depot بس دا على حساب side effect burden أكبر.
الـ Chlorpromazine من الـ antipsychotics الـ most sedating فبيكون كويس لو في severe aggression أو severe agitation.
الـ Trifluoperazine زي الـ Haloperidol في الـ side effects تقريبًا لكن أقل في الـ akathisia.
العيوب:
إن عشان نوصل للـ effect بتاعهم غالبًا بيحصل EPS فبنحتاج نزود anticholinergic ودا بيزود عبء الـ side effects على المريض.
بيعملوا prolactin elevation، فبيعملوا sexual dysfunction و بيقللوا الـ bone density على الـ long term زي مجموعة الـ dones.
الـ chlorpromazine بيعمل sedation شديد وبيعمل hypotension.
نستخدمهم امتى؟
الـ 5 Haloperidol الـ IM من أشهر الحاجات في الـ acute agitation. بس طبعًا بعد محاولات تهدئة المريض من غير دواء. إزاي نتعامل مع المريض الـ agitated عمومًا من هنا.
الـ Haloperidol بـ low dose في الـ delirium. بس برده بعد ما نحاول نعرف سببه ونعالج السبب. وإزاي تتعامل مع الـ delerium من البداية من هنا.
بنستخدم الـ Haloperidol depot و الـ Zuclopenthixol depot في المرضى الـ non-adherent.
الـ chlorpromazine له استخدامات برا الـ psychiatry زي الـ intractable hiccups ودي هي الزغطة اللي بتستمر أكتر من شهر (أنا كاتبها عشان لو شوفتوه مكتوب لحد كدا متستغربوش)، وله استخدامات تانية بس مش مكانها هنا.
الـ Zuclopenthixol في منه عضل اسمه 100 Acuphase ودا غير ال Depot، ودا في ناس بتخاف تستخدمه وبيتجنبوه تمامًا وناس تانية بتستخدمه كتير في غير مكانه، فهتكلم عنه شوية عشان نعرف استخدامه الأحسن إزاي..
الـ Acuphase تأثيرها بيستمر حوالي 3 أيام. وبيبدأ تأثيرها الـ sedating يظهر بعد حوالي 4 ساعات وبيوصل لأعلى مستوى له عند حوالي 8 ساعات.
فالمفروض نستخدمها امتى؟
للناس اللي عندهم acute psychosis واحتاجوا أكتر من short acting injection سواء haloperidol أو benzodiazepines عشان هما agitated أو aggressive، فإحنا لو مستخدمنهاش هنحتاج نكرر ال haloperidol أو الـ benz كل شوية.
مينفعش نستخدمها امتى؟
مينفعش نستخدمها في الـ acute agitation قبل ما نجرب الـ haloperidol و الـ benz ونلاقيهم مش جايبين نتيجة عشان الـ side effects الكتير، وعشان مش هيشتغل غير بعد 4 لـ 8 ساعات، فالمريض مش هيهدى في وقتها وكمان هعرض المريض لآثار جانبية شديدة لمدة يومين أو تلاتة كاملين.
لو المريض antipsychotic naive ، أو sensitive للـ EPS، أو عنده مشكلة renal أو liver أو cardiac.
مشاكلها: الـ EPS والـ rigidity وبيحصلوا في معظم اللي بياخدوها.
نرجع لباقي الـ FGAs تاني
نتجنبهم امتى؟
في المرضى اللي بيحصلهم EPS. أو حصل لهم قبل كدا.
في المرضى اللي عندهم cognitive or mood symptoms عشان تأثيرهم السلبي على الاتنين.
نكتبهم إزاي؟
الـ Haloperidol: الـ usual therapeutic range من 10- 20 مجم في اليوم، والأقراص الموجودة في مصر موجودة بجُرعة 5 مجم.
فيُستحسن نبدأ بالتدريج ونعلى واحدة واحدة بالجرعة، وممكن يتاخد مرة واحدة في اليوم، لكن في الغالب بيتاخد على مرتين في اليوم.
الـ Depot الموجود منه في مصر جُرعته 50 مجم. وبنحسب الجُرعة الـ depot، على إنها 10- 20 ضعف الجُرعة الـ oral، وغالبًا 10 أضعاف. يعني لو مريض بياخد 10 مجم في اليوم oral، هتبقى 10x10 يعني 100 مجم في الشهر لو هنحوله depot، يعني حقنتين depot 50 مجم في الشهر.
الـ depot الـ half life بتاعها 28 يوم، لكن في ناس كتير بتقسم الجُرعة وتديها كل أسبوعين، أنا الحقيقة مُشفتش فرق بين إننا ندي الجُرعة كلها مرة واحدة أو نقسمها كل أسبوعين، فممكن تعمل اللي يريح المريض، لو المريض هيريحه أكتر ياخد الجرعة كلها مرة واحدة في الشهر تمام، لو حابب يقسم الجُرعة على مرتين في الشهر تمام برده.
الحُقنة ال 5 مجم أو الـ immediate release، ممكن نديها كل ساعة عادي، بحيث منعديش الـ maximum dose. الـ maximum dose في maudsley 20 مجم في اليوم، وفي stahl 40 مجم في اليوم.
الـ Chlorpromazine: الـ usual therapeutic range: من 200 لـ 600 مجم في اليوم والحقيقة قليل أوي اللي لسه بيستخدمه كـ antipsychotic، عشان زائد الـ EPS و الـ prolactin elevation بيعمل sedation و hypotension، فأعتقد صعب مريض يكمل عليه كـ maintenance. وغالبًا بيُستخدم في الـ practice للـ sedation. موجود منه أقراص 25 مجم و 100 مجم.
مكتوب إن في منه حُقن بس أنا مشفتهاش خالص (لو حد شافها أو استخدمها ياريت يعرفنا).
الـ Trifluoperazine: الـ usual therapeutic range: من 15 لـ 20 مجم في اليوم.
الـ Zuclopenthixol:
الـ 100 Acuphase منها: ممكن تتاخد كل يومين أو تلاتة. ومينفعش ندي أكتر من 4 منها.
الـ Depot 200 منها: الـ usual therapeutic range بتاعها: حقنة كل أسبوعين، وممكن نوصل لحقنتين كل أسبوعين.
إزاي نعمل لهم monitoring ؟
بنعمل تحليل prolactin في البداية، وبعدين بعد 6 شهور، وبعدين كل سنة مرة.
بنقيس وزن المريض في البداية وبعد 3 شهور وكل سنة مرة.
بنقيس ال fasting glucose في البداية وبعد شهر وبعد 3 شهور وبعدين كل سنة مرة.
بنقيس ال blood lipids أو ال (Cholesterol & Triglycerides) في البداية وبعد 3 شهور وبعدين كل سنة. ليه؟ عشان بيعملوا dyslipidemia.
بنعمل LFTs في البداية وكل سنة مرة.
بنعمل ECG في البداية وكل سنة مرة.
عاوز أضيف حاجة في الآخر:
الكلام اللي فات دا كله في الاختيار لو المريض جاي أول مرة، لكن لو مريض chronic وأخد علاجات كتير، بيكون مهم أوي نعرف هو إتحسن عليه، وكان adherent على إيه؟ ولما وقف العلاج وقفه ليه؟ عشان لو في حاجة اتحسن عليها وكان مستريح عليها نرجعها، لو وقّف حاجة عشان side effect مُعين بنتجنبها ونتجنب الحاجة المشابهة.
ولو مفيش سبب مُعين ومريض non adherent عمومًا، بيكون الأحسن نستخدم depot.
يا ريت لو حد عنده إضافة أو تعديل أو تجربة مختلفة عن اللي مكتوب يقول.
المصادر:
The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry.
Stahl’s Essential Psychopharmacology.
Stahl’s Essential Psychopharmacology. Prescriber’s guide.
انهارده هتكلم عن الـ Lurasidone والـ Aripiprazole.
المجموعة الرابعة: Aripiprazole & Lurasidone: ليه شيلت الـ Lurasidone من مجموعة الـ Dones وعملته في مجموعة مع الـ Aripiprazole؟ عشان الـ side effects بتاعته مختلفة عن الـ Dones وشبه الـ Aripiprazole جدًا في الـ side effects، يعني الاتنين مش بيزودوا الـ prolactin ولا بيعملوا weight gain ولا dyslipidemia ولا بيعملوا EPS ولا Sedation.
المميزات:
آثارهم الجانبية قليلة جدًا، يعني sedation قليل أو مفيش (الـ lurasidone ممكن يعمل sedation بسيط عشان كدا بيتاخد بليل قبل النوم)، ومفيش weight gain تقريبًا، ولا prolactin elevation، وحتى الـ EPS قليلة جدًا.
الـ Lurasidone هو ال antipsychotic الوحيد الموجود في مصر اللي مش بيعمل QT prolongation. (هبقى أتكلم عن الـ QT prolongation إن شاء الله لما آجي أتكلم عن الـ side effects of antipsychotics وإزاي نتعامل معاهم).
الـ Aripiprazole في منه oral solution.
العيوب:
إن الـ Lurasidone لازم يتاخد بعد الأكل وإلا الامتصاص بتاعه ممكن يقل للنص.
إنهم ممكن يعملوا Akathisia وخاصةً الـ Aripiprazole.
نستخدمهم امتى؟
مع المرضى اللي عندهم diabetes أو عندهم زيادة في الوزن أو عندهم dyslipidemia.
الـ lurasidone من الحاجات الكويسة في الـ bipolar depression.
ال lurasidone هيكون أأمن Antipsychotics في مريض عنده أي حاجة ممكن تعمل Arrythmia زي الـ MI أو أو الـ bradycardia.(عشان فكرة إنه مش بيعمل QT prolongation)
مع المرضى اللي عندهم hypersomnia وبيناموا كتير، أو عاوزين العلاج ميأثرش على شُغلهم والـ functioning بتاعهم.
ممكن نشفت المرضى اللي عندهم شكاوي من الـ side effects الكتير عليهم خاصةً في الـ maintenance phase سواء Bipolar أو schizophrenia، بس نشرح للمريض إن ممكن يحصل relapse.
الـ Aripiprazole من الحاجات الكويسة ك augmentation في الـ depression.
الـ Aripiprazole بيستخدم مع الـ Irritability عند الأطفال اللي عندهم Autism وبيستخدم في الـ Tourette's disorders.
نتجنبهم امتى؟
نتجنب الـ Lurasidone مع المرضى اللي مش هيقدروا يلتزموا بموضوع الأكل قبل العلاج، خاصةً المرضى اللي بيكونوا رافضين الأكل.
نتجنب الـ Aripiprazole في المرضى اللي احنا محتاجين معاهم sedation خاصةً إن الـ aripiprazole ممكن يكون activating في الأول.
نكتبهم إزاي؟
الـ Lurasidone: جرعته:
في الـ Schizophrenia: من 80 لـ 160 مجم في اليوم مرة واحدة بعد الأكل ويُستحسن قبل النوم عشان لو عمل Sedation يكون بليل، وتأثيره بيظهر عند 160 غالبًا (كلام د هشام رامي) هتلاقوا الجُرعات في الكتب من 40-80. بس حتى Stahl كاتب إن في بعض مرضى الفُصام بيستفيدوا من جرعات عند 160 (لو حد كتبه لمريض schizophrenia بجرعة أقل من 160 والمريض اتحسن يا ريت يعرفنا)
في الـ Bipolar depression: من 40 لـ 80 برده مرة واحدة في اليوم بعد الأكل بليل. (هتلاقوا Stahl كاتب من 20-60. بس الموجود في مصر 40 و 80 بس، فصعب تكتب 20 أو 60)
أهم حاجة نعرّف المريض إنه لازم يتاخد بعد الأكل.
نيجي للـ Aripiprazole: جُرعته:
في الـ Schizophrenia و الـ Bipolar maintenance : من 15 لـ 30 مجم مرة واحدة في اليوم(ممكن نبدأ ب 10 مجم في اليوم ونزود بالتدريج) (الـ half life بتاعته حوالي 75 ساعة).
لو هنستخدمه كـ augmentation في الـ Depression: من 2 لـ 10 مجم مرة واحدة في اليوم.
في الأطفال عمومًا سواء irritability مع الـ Autism أو Tourrete's : من 5 لـ 20 مجم في اليوم (هنا بنستخدم الـ Oral solution خاصةً لو الطفل مبيقدرش يبلع الأقراص وعشان الأحسن نبدأ ب 2 مجم في اليوم ونزود بالتدريج لحد ما نوصل للتأثير).
ملاحظات عنه:
في ناس كتير شايفة إنه ضعيف ومش بيعمل حاجة ومش مؤثر. جرّبوا البراند بتاعه وشوفوا نتيجته.
يُستحستن نحذّر المريض من الـ Akathisia لو حصلت ونبقى عارفين نتعامل معاها إزاي.
إزاي نعمل لهم monitoring ؟
مش محتاجين أي monitoring مخصوص.
يا ريت لو حد عنده إضافة أو تعديل أو تجربة مختلفة عن اللي مكتوب يقول.
المصادر:
The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry.
Stahl’s Essential Psychopharmacology.
Stahl’s Essential Psychopharmacology. Prescriber’s guide.