“If all you have is a hammer, everything looks like a nail.”
"لو كل اللي معاك شاكوش، هتشوف كل حاجة على إنها مسمار". أبراهام ماسلو.
ودا قانون اسمه قانون الأداة. ودا خطأ كلنا بنقع فيه. ليه؟ لإن إحنا عندنا ميل إننا نشوف المشاكل من خلال الأدوات اللي إحنا اتعلمناها. ودا هتلاحظه فينا أول ما بنبدأ نتعلم كتابة الأدوية في ال psychiatry. أول ما بنشوف أي مشكلة إيدينا بتروح على الدوا على طول. نلاقي حد عنده أرق، نكتبله منوم. نلاقي حد مزاجه وحش شوية، نكتب antidepressant. ليه بنعمل كدا؟ عشان هي دي الحاجة اللي نعرفها. وأول ما نبدأ نتعلم طريقة جديدة للعلاج زي ال CBT أو ال DBT مثلًا، بنبدأ تشوف المشاكل من خلالهم: دا مريض عنده errors of cognition، ودا مريض مشكلته هي ال avoidance ودا حد عنده مشكلة emotional regulation أو distress tolerance وهكذا. وبننسى حاجة مهمة جدًا..
إن المريض أعقد من كدا وفي عوامل تانية كتير بتشكله وبتأثر عليه. شيا في كتابه عرض طريقة للتفكير في الخطة العلاجية بيسميها "Matrix treatment planning" وهي إننا نبص للمريض على إنه جزء من أنظمة مختلفة هتكلم عنها كمان شوية، وأي تأثير على الأنظمة دي بالإيجاب أو السلب هيأثر عليه وممكن يغيره. ومن خلال فهمنا للأنظمة دي نقدر الأول نشوف المشاكل اللي عند المريض وبعدين نقدر نفكر في حلول ليها. ولو مبصيناش للأنظمة دي مش هنقدر نعمل خطة علاجية شاملة، ودا ممكن يكون سبب كبير في ال treatment resistance، طيب إيه هي الأنظمة دي؟
هما 6 أنظمة، هشرحهم من خلال مريض عنده social anxiety. كلنا عارفين إن مريض ال social anxiety بيكون عنده خوف وقلق من المواقف الاجتماعية اللي ممكن يتعرض فيها للانتقاد، زي مقابلة حد جديد أو مُجرد فتح حوار مع حد أو لما ييجي يقدم presentation مثلًا، والخوف والقلق دا بيكون شديد جدًا ومش مناسب للموقف لدرجة إن الشخص يا إما بيتجنب المواقف دي تمامًا، أو بيتحملها بصعوبة شديدة، وبتأثر على كل جوانب حياته زي إنه بيكون ملوش أصحاب ولا علاقات إجتماعية أو عاطفية وبيكون أداؤه في الشغل أو المذاكرة قليل وممكن يجيله depression.
وإحنا بنبص على كل نظام، هنسأل نفسنا سؤالين مهمين جدًا:
السؤال الأول: هل في مشكلة في النظام دا هي اللي مسببة ال social anxiety؟ وهل في حاجة من نفس النظام تقدر تحل المشكلة؟
السؤال التاني: هل في حاجة من نظام تاني مأثرة على المشكلة؟ هل نقدر نحلها أو نقللها من خلال النظام التاني؟
النظام الأول: النظام البيولوجي أو ال Biological:
ودا عبارة عن جينات المريض وجسمه، ودا اللي بيظهر من خلال الأعراض الجسدية زي الهمدان وقلة النوم وفقدان الشهية والمزاج المضطرب والقلق وخلافه من الأعراض.
هل في مشكلة في النظام دا عند مريض ال social anxiety ؟
طبعًا، المريض بيكون قلقه شديد جدًا وبيمنعه يمارس بقية أنشطة حياته.
هل في حاجة من النظام دا تقدر تحل المشكلة؟
العلاجات المُتاحة من النظام دا هي الأدوية: زي antidepressants, anti psychotics, mood stabilizers and other medications.
فلما بندي antidepressant، القلق بيقل بالتدريج، ودا بيبدأ يأثر على علاقته بالناس التانية ويبدأ قلقه يقل لما ييجي يتكلم مع الناس، والمواقف اللي كانت بتقلقه قبل كدا قلق شديد، ممكن يبقى قلقها مُحتمل شوية.
هل في مشاكل في الأنظمة التانية تقدر تساعد في حل المشكلة؟ أكيد، ودا اللي هنشوفه في بقية الأنظمة...
النظام التاني: النظام السيكولوجي: أو ال Psychological:
دا النظام اللي مُعظم المدارس النفسية بتتدخل فيه وبتشوف المريض من خلاله، سواء CBT أو DBT أو Psychodynamic أو Psychoanalytic.
هل في مشكلة في النظام دا عند المريض؟ هتكلم من خلال ال CBT:
مشاكل المريض هنا مثلًا بتكون:
أفكار المريض عن نفسه وعن المواقف الإجتماعية وتوقعاته عنها: يعني مثلًا إنه بيشوف إن الناس كلها هتلاحظ أخطاؤه وبيتوقع من نفسه مستوى عالي جدًا في المواقف الإجتماعية، وبيتوقع الأسوأ في المواقف دي، وبيفكر إنه مش هيعرف يتكلم، وتفكيره هيقف، وإن الناس هتتكلم عنه وهيقوله إنه غبي أو خجول أو أيًا كان.
بيكون عنده مشكله في إنتباهه خلال المواقف دي: بيكون إنتباهه مُركز على نفسه وبيحاول يقلل القلق بمحاولة التحكم فيه، فالقلق بيزيد، وبيبدأ يبقى عنده سلوكيات أمان زي إنه يتجنب النظر في عيون الناس عشان بيشوف إنهم هيشوفوا قلقه، فالقلق يزيد أكتر وال performance يقل أكتر. ويبدأ يتجنب المواقف اللي ممكن تكون مُحرجة تمامًا.
بيفكّر في الموقف بعد ما بيحصل في جوانبه السلبية بس، يعني لو حد بص في جهة تانية وهو بيتكلم يبقى عشان هو مُمل أو عشان هو وحش.
هل في حل هنا من النظام دا؟
التدخل بال CBT مثلًا، والشُغل على الحاجات دي بيقلل المشكلة كتير جدًا.
النظام التالت: ال "interpersonal"، شيا بيسميه ال "dyadic": أو نظام التعامل مع الآخرين:
النظام دا المقصود بيه هو طريقة تعامل المريض مع الأشخاص عمومًا، وخاصةً الناس القُريبين منه زي أبوه وأمه وأخواته والناس عامةً.
هل في مشكلة في النظام دا عند مريض ال social anxiety؟
آه، غالبًا بيبقى عندهم social skills deficit أو مهاراتهم الإجتماعية بتكون قليلة زي:
إنهم مش بيعرفوا يبدأوا الحوار، ومش بيعرفوا يكملوا فيه.
مش بيعرفوا يقدموا نفسهم للناس.
لغة جسمهم زي نظراتهم وقعدتهم بتبين للي قُدامهم إنهم مش مُهتمين.
معندهمش مهارة الإنصات: زي الإنتباه للي قُدامهم، والسماع له.
عندهم مُشكلة في توكيد الذات: مش بيعرفوا يوازنوا بين إحتياجاتهم وبين إحتياجات الناس، وبيقدموا إحتياجات الناس على إحتياجاتهم.
عندهم مشكلة في إعطاء أو قبول ال compliments.
هل في حاجة من النظام دا تقدر تقلل ال social anxiety؟
بتقل جدًا فعلًا بتعليمهم المهارات الإجتماعية دي.
النظام الرابع: ال Family أو العيلة:
ودا أحد أهم الأنظمة اللي مُعظمنا بيتجاهله عشان مش عارفين مدى أهميته، ومن الحاجات اللي بشوف إن عندنا defect فيها في مصر. أستاذي مشهور بشجرة العيلة اللي بيطلبها مننا في ال history taking وعلاقة المريض بعيلته. لكن خبرتي قليلة جدًا في النظام دي فكلامي هنا هيكون على قد معرفتي.
هل مريض ال social anxiety بيكون عنده مشكلة هنا؟
ممكن يكون عنده الأم أو الأب: overprotective أو highly critical، فبينتقدوه طول الوقت فيقللوا ثقته في نفسه وبيتوقع إن كل الناس هيكونوا زيهم، ولما بيكون حد منهم over protective بيمنع التعرض، ومبيخليش المريض يُخرج أو يتعامل مع الناس أو يعتمد على نفسه.
هل في حل من داخل النظام دا؟
لو الأهل متعاونين وعندهم الإستعداد، ممكن دا يكون جزء كبير من حل المشكلة.
النظام الخامس: شيا بيسميه "Cultural, societal, environmental" ، ممكن نسميه نظام Other important groups أو المجموعات المؤثرة في المريض للتسهيل.
ودا المقصود بيه المجموعات اللي المريض جزء منها ومهمة له، زي زُملاء العمل، أو المجموعات اللي المريض بيعتبر نفسه جزء منها ومهمة لهويته، زي مثلًا شلة الضرب في مريض الإدمان.
هل بتكون في مشكلة في النظام دا عند مريض ال social anxiety ؟
لو بينتمي لأي مجموعة سواء في الشغل أو غيرها ممكن نلاقيهم شبه الأهل، وبيكونوا critical أو overprotective.
والمثال هيكون أوضح هنا لو استخدمنا مثال الإدمان، مثلًا الشلة اللي المُدمن بيضرب معاها بتكون سبب كبير في انتكاسته.
ولو المريض غيّر الجروب دا لجروب داعم بيتحسن جدًا.
وبنشوف دا في مريض الإدمان لما يبدأ يروح ال NA ويبدأ يعمل أصدقاء مبطلين من هناك. وبنشوف الأثر السلبي لدا برده، لما مُشرفه ينتكس تاني مثلًا أو صديق له يتنكس، فدا بيزود إحتمالية انتكاسته هو كمان.
هل في تدخل هنا من النظام دا؟
إحنا عندنا مشكلة في ال support groups في مصر والموجودة قليلة أوي، يعني اللي أعرفه متواجد في الدقهلية هو ال NA بس ومعرفش هل في مجموعات دعم تانية ولا لا. وعمومًا دي بتكون خطوة لطيفة جدًا مثلًا لمرضى الإدمان أو السرطان أو الإيدز أو غيرهم لما يكون ليهم أي مجموعة دعم ونوجههم ليها. فهستأذنكم أي حد يعرف مجموعة دعم ومكانها يكتبها في الكومنتات عشان كلنا نستفيد. ونقدر نساعد المرضى بيها.
الجزء السادس والأخير: Worldview أو رؤية المريض للعالم.
ودي حاجة فلسفية أو دينية أكتر، وغالبًا مريض ال social anxiety معندوش مشكلة فيها.
لكن هنا بنشوف أخطاء شائعة كتير. زي ناس بتقحم الدين في العلاج من غير ما يكون الجزء دا مهم للمريض أو متأثر عنده وبيدخلوا خلفيتهم الدينية في العلاج من غير ما يكون ليها دور. وناس تانية بتتجاهله تمامًا وبينكروا تأثيره لما يكون بيشكل جزء كبير من تفكير المريض. فإحنا دليلنا المريض، لو المريض مُهتم بالجزء دا وعنده فيه مشاكل وهو عاوز يحلها ممكن نتدخل فيها لو عندنا معرفة لكن برجّح إننا نخليه يسأل شيخ موثوق وعاقل أو حد موثوق من الكنيسة أو أيًا كان اللي ممكن يفيده في النقطة دي. يعني مثلًا مريض ال OCD اللي جزء من ال OCD بتاعه الوضوء مع الشك، بيكون جزء من اللي بيساعده وجزء من ال cognitive restrcutioning أو تعديل الأفكار عن الوساوس إنه يسأل شيخ عن الوضوء عند الشك. ولما الشيخ بيقول إن الصلاة بتكون مقبولة عند الشك في الوضوء بيستريحوا شوية.
كدا خلصنا الأنظمة، لكن في شوية حاجات عاوز أضيفها: إحنا هنا في جزء التفكير في الخطة العلاجية، ومش معنى إن في مشكلة في نظام مُعين وإن إحنا شايفين ممكن يكون حله منها أو حله من نظام تاني، إن دا هيتنفذ بسهولة أو هيكون وارد التنفيذ من الأساس، لكن المهم إننا نحاول نشوف الصورة الكبيرة على قد ما نقدر، عشان منحرمش المريض من حاجة ممكن يستفيد منها. المرة الجاية هتكلم عن إزاي نوصل رؤيتنا لجوانب المشكلة للمريض، وإزاي نوصل معاه للتدخلات الممكنة.
هل الحلول دي هتيجي في بالنا من أول إنترفيو؟
غالبًا لا، لإن تصورنا للمريض بيتطور مع المعلومات اللي بنعرفها عنه، وبيكون صعب جدًا إننا نجمع المعلومات اللازمة للتصور الكامل للمريض في أول إنترفيو، لكن على الأقل في الأول بنوصي بالتدخلات الأساسية واللي شايفين أثرها كبير جدًا وأساسي على المريض، وبعد كدا مع المقابلة التانية والتالتة ومن خلال الثيرابي، بنوصل لتصور أشمل ومن خلاله بنقدر نوصي بتدخلات أشمل.
الملخص:
الأنظمة دي هي اللي بتأثر على المريض:
Biological, Psychological, Interpersonal, Family, Other important groups, Worldview.
ومع كل نظام بنسأل نفسنا:
هل في مشكلة في النظام دا مأثرة على المريض؟
طيب هل في حل من النظام نفسه؟
هل في حل من الأنظمة التانية يقدر يساعد في حل المشكلة؟
المرة الجاية هتكلم عن إزاي نوصل تصورنا للمريض وإزاي نوصل معاه لخطة علاجية إن شاء الله.
في كووت جميل بيقول:
We don’t treat disorder, we don’t even treat patients, we treat systems.
أتمنى أي حد عنده تعليق أو إضافة أو تعديل يقوله. بستفيد كتير جدًا من تعليقاتكم.
المصدر:
The Psychiatric Interview, Shawn Christopher Shea.