نزعات العنف جُوانا، والعُنف موجود. والمؤسف إن الدراسات بتقول إن أكتر مكان الإنسان ممكن يتعرض فيه للعنف هو بيته ومن الناس القُريبين له.
حوالي 50% من الإناث في مصر تعرضوا للعنف الجسدي من آبائهم أو أخواتهم. وتُلت الإناث من سن 15 ل 50 تعرضوا للعُنف. دا غير العُنف اللي بيتعرضله الأطفال وكبار السن. ومع إني ملقتش دراسات عن العُنف تجاه الذكور، إلا إن كلنا بنشوف في الـ practice ذكور كتير بيتعرضوا للعنف، لكن إنهم يقولوا دا علانيةً بيكون صعب عليهم خاصةً لو من السيدات عمومًا.
فمهم نفهم إيه هو العُنف ونعرف ليه بيحصل وإزاي نتكلم عنه، لإننا هنقابل ناس ومرضى عندهم مُيول للعنف أو ضربوا أو قتلوا. فمهم نعرف إزاي نتعامل مع دا، عشان هدفنا الأساسي هو محاولة منع ضررهم تجاه الآخرين وبالتالي حمايتهم برده.
فهتكلم عن:
أنواع العنف وأسبابه.
عوامل الخطورة للعنف.
إزاي نسأل عن العنف وإزاي نقيم خطورة حدوث عنف.
إزاي نحط خطة علاجية للتعامل مع العُنف.
إيه هي أنواع العُنف المهمة لينا كعاملين في مجال الصحة النفسية؟
تعاملنا مع العُنف هيختلف حسب نوعه وسببه، وبالتالي مهم نعرف أنواعه:
العنف الإنفعالي أو الـ Affective Violence: وهنا الشخص بسبب الغضب الشديد والمشاعر الشديدة ممكن يندفع ويتصرف بعُنف كاستجابة لمشاكل بينه وبين الأشخاص وممكن دا يزيد تحت تأثير الكحول والمُخدرات. ودا النوع الأكثر شُيوعًا ودا النوع اللي بيحصل غالبًا في البيت سواء على الإناث أو الأطفال أو كبار السن أو بيحصل برده في المدارس والشوارع.
العنف البيولوجي النفسي أو اللي بيحصل نتيجة Biochemical abnormalities : ودا زي اللي بيحصل نتيجة هلاوس أو ضلالات مع الفُصام أو نوبات الهوس وخاصةً الـ Dysphoric mania.
العُنف البيولوجي العُضوي أو اللي بيحصل نتيجة Structural abnormalities: ودا زي اللي بيحصل نتيجة سرطانات المُخ أو أي عدوى في المخ.
العنف المُخطط له أو الـ Predatory Violence: ودا العنف اللي بيحصل نتيجة تخطيط واللي بيعمله بيحس بالسعادة لما يعمله أو غالبًا مش بيحس بالذنب بعده. ودا اللي بيحصل مع الساديين والمغتصبين والأشخاص المُعتلين اجتماعيًا أو عندهم sociopathic personality structure.
أحيانًا العُنف ممكن يحصل نتيجة أسباب مُختلطة من اللي فوق.
إيه هي عوامل الخطورة للعنف؟
ودي أهميتها إن وجودها هيخلينا نشُك أكتر في احتمالية حدوث عنف وبالتالي هنحاول نسأل عنه أكتر.
العوامل:
حدوث عُنف سابق: ودا أهم عامل وأكتر عامل ممكن يخلينا نتوقع زيادة احتمالية حدوث عنف.
الذكور الشباب: الذكور الشباب هم الأكثر عُنفًا.
حدوث عُنف في العيلة: لو الشخص شاف عُنف بيحصل في العيلة اللي كبر فيها أو هو اتعرض للعنف دا بيزود خطورة عُنفه.
البيئة العنيفة: لما حد بيكبر في بيئة فقيرة وبيكون العُنف بيحصل فيها بكثرة وبيكون في ضغط من الأقران وحث منهم على العنف خطورة العنف بتزيد.
استخدام المُخدرات: ودا من أهم الحاجات اللي بتزود احتمالية حدوث عُنف.
الأمراض النفسية: زي الفُصام ونوبات الهوس واضطرابات الشخصية زي الـ Antisocial personality والـ Borderline Personality أو الناس اللي عندها إعاقة ذهنية أو Intellectual disability ومرضى الزهايمر.
عوامل خطورة مهمة من الـ HCR 20 (استمارة لتقييم خطورة العُنف):
عدم وجود استبصار بالمرض.
عدم استقرار العلاقات وعدم وجود دعم.
وجود مشاكل في الشُغل.
وجود إندفاعية.
عدم الالتزام بالعلاج.
وجود ضغوط حالية.
وبرده وجود عوامل الخطورة أو عدم وجودها مش هي الحاجة اللي بتحدد إمكانية حدوث عنف في المدى القريب ولا لأ. وجود عوامل الخطورة بيزود الاحتمالية بس.
ومع إن مفيش حاجة تقدر تتنبأ بحدوث عُنف أو عدم حدوثه بنسبة 100% إلا إن في حاجات مهمة جدًا ممكن تحصل أثناء الإنترفيو تخلينا نشُك أكتر في احتمالية حدوث عُنف قريب:
الرُباعي القاتل أثناء الإنترفيو:
الحاجة الأولى: إن المريض له تاريخ قُريب لحدوث عُنف.
كقاعدة عامة كل ما كان العُنف أشد وأحدث كل ما زاد قلقنا إنه يتكرر، لكن في حاجة مهمة هنا هتختلف حسب نوع العُنف.
لو نوع العُنف كان انفعالي أو Affective: وجود غضب حالي خلال الإنترفيو ينبهّك إنه حجز المريض ممكن يكون ضروري لحد ما المريض يهدى.
لو نوع العُنف مُخطط له أو Predatory: ممكن ننخدع بالهدوء المُصطنع ونحس إن اللي قُدامنا دا حد آمن. فمننساش إن الهدوء اللي قُدامنا دا ممكن يكون قناع. (وهبقى أتكلم عن الـ non-verbal behavior بتاع الكدب والخداع عشان نقدر نشوف اللي ورا القناع)
في حاجة مهمة جدًا نفكّر فيها هنا برده:
البيئة اللي هيكون فيها الشخص بعد ما هيسيبنا هتكون عاملة إزاي؟
مهم نعرف الناس حوالين الشخص عاملين إزاي و لما الشخص بيتعصّب أو بيحاول يبقى عنيف اللي حواليه بيعملوا إيه؟ العُنف بيولد عُنف ولو الناس حوالين الشخص بيردوا بعُنف مُقابل أو ممكن يكونوا بيثيروا العُنف. كل ما احتمالية حدوث عُنف هتزيد. وخلونا نفتكر إن مُعظم جرائم القتل والعُنف بتحصل بين ناس عارفة بعضها كويس.
الحاجة التانية: الشخص عنده أعراض نفسية خطيرة زي الهلاوس الآمرة أو الضلالات الاضطهادية أو الضلالات الدينية:
بيبقى مهم جدًا لو أي حد عنده هلاوس إننا نعرف ونسأل عن:
الهلاوس محتواها إيه. يعني لو بيسمع صوت، الصوت بيقول إيه، ولو بيشوف حاجة الحاجة شكلها إيه. عشان ممكن مثلًا يكون الصوت بيأمر إنه يقتل حد أو يضرب حد.
تخمين الشخص لمصدر الهلاوس إيه: يعني هو شايف الصوت دا صوت مين؟ يعني لو صوت بيقول لحد اقتل وهو شايف دا صوت ربنا، احتمالية إنه ينفذ هتكون أكبر بكتير من إنه يكون شايف دا صوت حد مبيحبوش أو شيطان وهو بيقاومه ومش عاوز يسمع كلامه.
رد فعله لما الهلاوس بتحصل إيه. يعني لما بيسمع الصوت بيحس بإيه وبيعمل إيه. يعني ممكن حد لما يسمع الصوت اللي بيأمر بالقتل بيحس بالذنب إنه معملش اللي الصوت بيقول له اعمله وممكن يبقى السلوك إنه بيقعد لوحده. فهنا مثلًا احتمالية إنه ينفذ الأمر تزيد عشان ممكن في وقت من الأوقات مقاومته تنتهي وينفذ فعلًا.
الضلالات هتكون شبه كدا برده، فمثلًا الشخص اللي عنده ضلالات اضطهاد:
هو شايف إن حد هيأذيه أو بيخطط يإذيه: فهو إيه رد فعله؟ يعني بيحاول يحمي نفسه إزاي؟ يعني ممكن شخص شايف إن حد بيحط له حاجة في الأكل عشان يإذيه. هنا ممكن رد الفعل يختلف حسب الشخص: ممكن حد يبطّل أكل من إيد الشخص دا. ممكن حد يفكّر يحمي نفسه بإنه يإذيه عشان ميحطلوش حاجة في الأكل. فمهم نسأل عن هو بيحاول يحمي نفسه من الأذى إزاي. وهل في خطط في دماغه لمنع الأذى دا ولا لأ. وهل في سلاح بيشيله عشان يحمي نفسه ولا لأ. (في مرة كنت قاعد مع مريض اضطراب وُجداني وبنتكلم في ضلالات الاضطهاد وإزاي بيحمي نفسه ولما سألته عن هو بيحاول يحمي نفسه إزاي طلّع سكينة طويلة من الحزام تحت البنطلون وحطّها قُدامي).
الحاجة التالتة: الشخص عنده نيّة لتنفيذ العُنف.
الحاجة الرابعة: الشخص بيكدب مع إن في حاجات كتير بتدل إن الشخص دا ناوي ينفذ العُنف. (ودا هيخليني أتكلم عن الـ Non-verbal behavior بتاع الكدب والخداع المرة الجاية عشان تزيد احتمالية كشفنا للخداع والكدب)
لو حد عنده إضافة أو تعديل يا ريت يشاركنا.
المصدر:
Psychiatric Interviewing, Shaw Christopher Shea.
إيه علاقة الحمل بالـ Bipolar Illness؟
في دراسة لقت السيدات اللي كانوا مُستقرين قبل الحمل ووقفوا الـ mood stabilizer اللي كانوا مُستقرين عليه احتمالية الـ Relapse عندهم بتزيد للضعف واللي Relapsed منهم قعد 5 أضعاف الوقت في النوبة.
خطورة الـ Relapse بعد الولادة كمان بتزيد جدًا.
الـ Bipolar Illness نفسه بيزود خطورة حدوث الحاجات الجاية بنسبة 50%:
الـ Induced Labor و الـ Caesearean Delivery و صِغر حجم الوليد وإن الوليد يبقى عنده Hypoglycemia أو Microcephaly.
خطورة الـ Bipolar Illness لو مكنتش المريضة مُستقرة:
خطورته على الأم: قلة العناية بنفسها وأذى النفس وقلة الـ Obstetric care.
خطورته على الجنين أو الوليد: تتراوح من الإهمال للقتل.
نتعامل مع الـ Mood Stabilizers إزاي في الحمل؟
لو الـ Episode حصلت لأول مرة:
مفيش Mood Stabilizer آمن تمامًا. والـ NICE guidelines بتُوصي باستخدام الـ Antipsychotics الأأمن زي الـ (الـ Quetiapine و الـ Olanzapine والـ Risperidone والـ Haloperdiol) كبديل للـ Mood Stabilizers.
لو حصل Acute mania أثناء الحمل: الـ NICE guidelines بتوصي باستخدام الـ Antipsychotics الأأمن ولو مفيش استجابة نفكّر في الـ ECT.
لو حصل Bipolar Depression أثناء الحمل: بنستخدام الـ CBT للـ Moderate Depression. ولو Severe ممكن نستخدم SSRI (معملتهاش قبل كدا لوحده. ممكن مع Olanzapine عشان بخاف من التشفيت) أو Lamotrigine.
لو المريضة بتخطط للحمل وهي ماشية على علاج:
خطورة الـ Relapse بتزيد جدًا لو الأدوية وقفت فجأة قبل الحمل أو بعد الولادة.
نفكر في سحب الأدوية بالتدريج وتوقيفها قبل الحمل تمامًا (على الأقل خلال الـ 1st Trimester) للسيدات اللي قعدوا فترة طويلة مُستقرين على العلاج أو تغييره لـ Safer Antipsychotic (في ناس كتير في مصر بتغيّر الـ Mood Stabilizer لـ Lamotrigine وبتشفّت على Antipsychotic أأمن).
للسيدات اللي عندهم Severe Illness ومعروف إنهم بينتكسوا بسرعة بعد توقيف الـ Mood Stabilizers بننصحهم بإنهم يكملوا عليهم بعد مناقشة مخاطرهم.
الـ Valproate:
الـ NICE guidelines بتنصح بتجنب استخدام الـ Valproate في الحمل. والمفروض إنه يتوقف قبل الحمل. والسيدات اللي بتاخده وبتخطط للحمل بيُنصحوا بتقليله تدريجيًا عشان خطورته العالية في عمل تشوهات للجنين.
لو الـ Valproate هو الحاجة الوحيدة اللي المريضة بتستقر عليه ودا هو الاختيار الوحيد ليها. المفروض تعرف مخاطره في عمل تشوهات للجنين ونوصف لها Folic Acid تاخده من قبل الحمل (في دراسات بتقول إن لو المريضة بدأته مع بداية الحمل ممكن ميبقاش له أثر).
تشوه الجنين الأشهر اللي ممكن يحصل معاه هو: Neural tube defects وخاصةً الـ Spina bifida وهنا العمود الفقري مش بيتكون بصورة مظبوطة وبيكون في جزء مقفلش ففي Sac ممكن تخرج من الجزء اللي مقفلش دا ومحتوياتها بتختلف حسب نوع الـ Spina bifida. (زي ما هو مُوضح في الصورة)
الـ Carbamazepine:
الأحسن توقيف الـ Carbamazepine أو استبداله لو المريضة بتخطط للحمل.
لو لازم نستخدمه أو نكمّل عليه. بنوصف Folic Acid برده قبل الحمل وبندي Prophylactic vitamin K للأم والوليد بعد الولادة.
التشوه الخلقي الأشهر للجنين هو: برده زي الـ Valproate، يعني Neural Tube Defects. لكن الـ Valproate أشد خطورة من الـ Carbamazepine (الـ Valproate أعلى في خطورة التشوهات الخلقية الكبيرة بنسبة 10%)
الـ Lithium:
لو الـ Lithium أساسي لاستقرار مريضة بتخطط للحمل ومفيش بديل، بنعرفها خطورته في عمل تشوهات للجنين واحتمالية حدوث Toxicity للطفل أثناء الرضاعة.
لو كملنا على الـ Lithium بنعمل الـ Follow up بتاعه على فترات أقصر.
المفروض نوقّف الـ Lithium أثناء الـ Active Labor وبعدين بنرجعه تاني بعدها.
تشوه الجنين الأشهر اللي ممكن يحصل معاه: هو الـ Ebstein's Anomaly ودا عيب خُلقي بيحصل في الـ Tricuspid valve في القلب ودا ممكن يعمل تضخم في القلب و Heart Failure.(زي ما هو مُوضح في الصورة)
لو المريضة ماشية على العلاج واكتشفت إنها حامل من غير أي سابق تخطيط:
أنا مشفتش Guidelines لدا لحد دلوقتي فلو حد يعرف Guidelines في الموضوع دا يا ريت يقول، والكلام دا هيكون من الكلام اللي أنا سمعته من دكاترة أكبر واللي بيعملوه في الـ Practice والكلام دا عليه اختلاف، فحابب أسمع رأيكم برده.
الرأي الأول:
إنه عمومًا الخطورة الأكبر من الـ Mood Stabilizers على الجنين في عمل التشوهات بتكون خلال أول 6-8 أسابيع. المريضة بتكتشف إنها حامل على الأقل بعد أسبوعين. والطبيعي إننا بنوقف العلاج بالتدريج على الأقل خلال شهر، فهيكون الجنين اتعرض للعلاج كدا كدا وأخد الخطورة ولما هنكون وقّفنا هيبقى التعرض الأخطر عدّى.
فنكمّل وخلاص ولو ينفع نقلل الجُرعة يبقى تمام. لو مينفعش يبقى زي ما إحنا. خاصةً إننا لو وقّفنا العلاج فجأة احتمالية الـ Relapse بتزيد جدًا. والـ Relapse أثناء الحمل ممكن فترته تمتد ل 5 أضعاف النوبة العادية البعيدة عن الحمل. (ودا الرأي اللي أنا معاه أكتر لو المريضة ماشية على Valproate أو Carbamazepine).
الرأي التاني:
إننا نعمل Cross-tapering. يعني نقلل العلاج اللي خطورته عالية بالتدريج زي الـ Valproate أو الـ Lithium مثلًا وندّخل حاجة أأمن بالتدريج. ودا عشان غير وجود خطورة التشوهات. هيبقى في خطورة أثناء الولادة وبعد كدا في الرضاعة. (ودا أنا مُتفق معاه لو المريضة ماشية على الـ Lithium لإنه في خطورة عالية على الوليد أثناء الرضاعة وبيحتاج Follow up كتير جدًا خاصةً قبل أو بعد الولادة).
لو حد عنده إضافة أو تعديل يا ريت يتفضل ويا ريت تشاركنا برأيك.
المصدر:
The Maudsley Prescribing Guidelines.
إيه هي أهمية الفيد باك في العلاج النفسي؟
عشان نعرف أهمية الفيد باك محتاجين نعرف أهمية نموذج جوهاري أو Johari window model: ودا بيتكلم عن اللي بيظهر من الشخص في علاقته بالآخر عبارة عن 4 أجزاء:
في جُزء مننا معروف لينا ومعروف للآخر و ودا اسمه: الـ Open self.
في جُزء مننا معروف لينا ومش معروف للآخر ودا اسمه: الـ Hidden self.
في جُزء مننا مش معروف لينا ومعروف للآخر ودا اسمه: الـ Blind self.
في جُزء مننا مش معروف لينا ومش معروف للآخر ودا اسمه: الـ Unknown self.
أحد أهداف العلاج النفسي إننا نزود حجم الـ Open self ونقلل حجم الـ Secret self عن طريق إن العميل بيشارك المُعالج الأول بالحاجات اللي في الـ Hidden Self وبعدين للناس المُناسبين في حياته لإن دا بيقوّي ويعمّق علاقته بيهم.
المهم هنا واللي له علاقة بالفيدباك هو الجُزء المش معروف للعميل ومعروف للآخر أو الـ Blind self. لإن أحد أهداف العلاج النفسي برده إننا نخلي رؤية العميل لنفسه وللواقع أدّق ونقرّب ما بين رؤيته لنفسه ورؤية الآخرين له. ومن خلال الفيد باك بنحاول نقلل الـ Blind self.
امتى يكون الفيد باك مهم جدًا وأساسي؟
لما تشوف سلوك العميل بيعمله وهو مش واعي بإن ليه علاقة بمُشكلته الأساسية ودا بيكون جُزء من الـ Blind self.
مثلًا:
حد من أول ما قابلك بيتكلم بصوت واطي طول الوقت ومش بيبص في عينك وهو بيتكلم.
حد بيحكي قصص كتير وبياخدك من قصة لقصة والقصص كلها شيّقة بس مالهاش علاقة بيه.
والاتنين مُشكلتهم إنهم عندهم صعوبة في تكوين علاقة قوية بحد وانت شايف إن سلوكهم دا احتمال يكون له علاقة بإنهم مش عارفين يكونوا علاقة قوية.
فإزاي نقول الفيدباك دا بطريقة لطيفة من غير ما نبقى هجوميين ومن غير ما نزوّد المُقاومة؟
أولًا: بنخلي العميل حليف لينا بإننا ناخد إذنه إننا نقول فيدباك ممكن يكون له علاقة بالمشكلة الأساسية. مثلًا:
"ممكن نحاول نعرف إيه المشكلة اللي بتحصل في علاقتك بالناس بإننا نبص للعلاقة اللي بيننا لإن أوقات المُشكلة اللي بتحصل بينك وبين الناس تتكرر بيننا. فإيه رأيك لو دا حصل نتكلم فيه؟"
غالبًا محدش بيرفض العرض دا. إحنا كبشر بيهمنا رؤية الآخر لينا وبنحب نعرف آثار أفعالنا وكلامنا عليه خاصةً لو بنثق فيه وعارفين إنه هيقول رأيه عشان يساعدنا.
ثانيًا: طبيعة الفيد باك نفسه. الفيد باك نفسه بيكون أكثر فعّالية والمقاومة ليه بتقل لمّا:
يكون كملاحظة لسلوك حصل من العميل بينك وبينه في الجلسة.
يكون في أقرب وقت ممكن من حدوث السلوك نفسه.
بيركّز على السُلوك المُلاحظ وعلى المشاعر اللي انت حسيت بيها مش على تخمينات عن دوافع العميل.
بنسأل بعدها هل العميل لاحظ مشاعر أو ردود فعل مشابهة لرد فعلنا أو مشاعرنا مع الناس التانيين.
إننا نتكلم فيه بعد تكوين علاقة قوية مع العميل.
مثلًا مع الشخص الأول اللي بيتكلم بصوت واطي ومش بيبص في عينك وهو بيتكلم:
"أنا ملاحظ إنك مش بتبص في عيني مُعظم الوقت وإحنا بنتكلم. ودا بيخليني أتكلم بلُطف زايد جدًا وبوزن كل كلمة قبل ما أقولها كإنك حد هش وممكن كلامي يكسره. أعتقد دا بيمنعنى إني أكون تلقائي وإني أحس إني قُريب ليك. هل لاحظت رد فعل مُشابه للناس؟"
ومثلًا مع الشخص التاني اللي بيحكي قصص كتير مالهاش علاقة بيه:
"أنا بلاحظ إنك بتحكي قصص كتير. القصص بتكون شيّقة وإنت بتحكي قصص حلو وبنغمس في القصص وانت بتحكيها بس ببقى مش عارف علاقة دا باللي إحنا شغّالين عليه وبحس إن القصص بتبعدني عنّك انت. هل لاحظت دا قبل كدا مع حد؟"
هنا إحنا مخمناش العميل بيعمل دا ليه. مخمناش مثلًا إن العميل الأول ممكن يكون بيحاول يتجنب أو خايف يتكلم بصوت أعلى أو يبص في عينينا. ومخمنّاش إن العميل التاني ممكن يكون بيحكي القصص عشان يسلينا. وكل ما نركز على أحاسيسنا دا بيقلل الدفاعية. وبنركّز على إننا بنقول الفيدباك عشان عاوزين العلاقة تكون أقوى ونبقى أقرب للعميل وإن السلوك دا ممكن يكون هو السبب في إنه بيبعده عن الآخرين.
في طريقة تانية لتقليل الدفاعية وهي استخدام "الأجزاء":
إحنا كبشر بيبقى جوانا أجزاء بتتخانق مع بعضها عشان تظهر. جزء مندفع وجزء متحفظ. جُزء واثق في نفسه وجُزء بيشك في نفسه. جُزء عاوز يتكلم ويظهر وجُزء عاوز يستخبى. المفهوم دا بيدخل فكرة الألوان لحد بيشوف الناس أبيض وأسود. بيشوف الناس خير وشر أو بيعمل splitting.
تعالى نشوف مثال عشان نفهم فايدة الموضوع أكتر: مُعظمنا بيلاقي صعُوبة في الكلام مع حد شايف إنه مش عاوز يكمّل وإن الحياة متستحقش تتعاش ولما الموضوع بيتفتح قُدامنا بنبقى ما بين إننا نتعاطف مع الأفكار فنأكد وجهة النظر. وما بين إننا نحاول نتكلم إن في حاجات تستحق نكمل عشانها فالمريض يحسن إننا مش فاهمينه. فمثلًا بعد استكشاف الأسباب اللي مخلية المريض يفكّر كدا ممكن نقول:
"انت مُحبط جدًا وحاسس إنك عاوز تنهي حياتك وشايف إن مفيش حاجة فيها تستاهل، لكن برده في جُزء منك حتى لو صُغير خلّاك تيجي انهارده. والجُزء دا عاوز يكمّل، فأنا عاوز دلوقتي أتكلم مع الجُزء دا"
يا ريت تشاركنا بخبرتك لو عندك طريقة بتدي بيها الفيدباك.
ولو حد عنده إضافة أو تعديل يا ريت يشاركنا.
المصدر:
The Gift of Therapy, Irvin Yalom.