إيه علاقة الحمل بالـ Bipolar Illness؟
في دراسة لقت السيدات اللي كانوا مُستقرين قبل الحمل ووقفوا الـ mood stabilizer اللي كانوا مُستقرين عليه احتمالية الـ Relapse عندهم بتزيد للضعف واللي Relapsed منهم قعد 5 أضعاف الوقت في النوبة.
خطورة الـ Relapse بعد الولادة كمان بتزيد جدًا.
الـ Bipolar Illness نفسه بيزود خطورة حدوث الحاجات الجاية بنسبة 50%:
الـ Induced Labor و الـ Caesearean Delivery و صِغر حجم الوليد وإن الوليد يبقى عنده Hypoglycemia أو Microcephaly.
خطورة الـ Bipolar Illness لو مكنتش المريضة مُستقرة:
خطورته على الأم: قلة العناية بنفسها وأذى النفس وقلة الـ Obstetric care.
خطورته على الجنين أو الوليد: تتراوح من الإهمال للقتل.
نتعامل مع الـ Mood Stabilizers إزاي في الحمل؟
لو الـ Episode حصلت لأول مرة:
مفيش Mood Stabilizer آمن تمامًا. والـ NICE guidelines بتُوصي باستخدام الـ Antipsychotics الأأمن زي الـ (الـ Quetiapine و الـ Olanzapine والـ Risperidone والـ Haloperdiol) كبديل للـ Mood Stabilizers.
لو حصل Acute mania أثناء الحمل: الـ NICE guidelines بتوصي باستخدام الـ Antipsychotics الأأمن ولو مفيش استجابة نفكّر في الـ ECT.
لو حصل Bipolar Depression أثناء الحمل: بنستخدام الـ CBT للـ Moderate Depression. ولو Severe ممكن نستخدم SSRI (معملتهاش قبل كدا لوحده. ممكن مع Olanzapine عشان بخاف من التشفيت) أو Lamotrigine.
لو المريضة بتخطط للحمل وهي ماشية على علاج:
خطورة الـ Relapse بتزيد جدًا لو الأدوية وقفت فجأة قبل الحمل أو بعد الولادة.
نفكر في سحب الأدوية بالتدريج وتوقيفها قبل الحمل تمامًا (على الأقل خلال الـ 1st Trimester) للسيدات اللي قعدوا فترة طويلة مُستقرين على العلاج أو تغييره لـ Safer Antipsychotic (في ناس كتير في مصر بتغيّر الـ Mood Stabilizer لـ Lamotrigine وبتشفّت على Antipsychotic أأمن).
للسيدات اللي عندهم Severe Illness ومعروف إنهم بينتكسوا بسرعة بعد توقيف الـ Mood Stabilizers بننصحهم بإنهم يكملوا عليهم بعد مناقشة مخاطرهم.
الـ Valproate:
الـ NICE guidelines بتنصح بتجنب استخدام الـ Valproate في الحمل. والمفروض إنه يتوقف قبل الحمل. والسيدات اللي بتاخده وبتخطط للحمل بيُنصحوا بتقليله تدريجيًا عشان خطورته العالية في عمل تشوهات للجنين.
لو الـ Valproate هو الحاجة الوحيدة اللي المريضة بتستقر عليه ودا هو الاختيار الوحيد ليها. المفروض تعرف مخاطره في عمل تشوهات للجنين ونوصف لها Folic Acid تاخده من قبل الحمل (في دراسات بتقول إن لو المريضة بدأته مع بداية الحمل ممكن ميبقاش له أثر).
تشوه الجنين الأشهر اللي ممكن يحصل معاه هو: Neural tube defects وخاصةً الـ Spina bifida وهنا العمود الفقري مش بيتكون بصورة مظبوطة وبيكون في جزء مقفلش ففي Sac ممكن تخرج من الجزء اللي مقفلش دا ومحتوياتها بتختلف حسب نوع الـ Spina bifida. (زي ما هو مُوضح في الصورة)
الـ Carbamazepine:
الأحسن توقيف الـ Carbamazepine أو استبداله لو المريضة بتخطط للحمل.
لو لازم نستخدمه أو نكمّل عليه. بنوصف Folic Acid برده قبل الحمل وبندي Prophylactic vitamin K للأم والوليد بعد الولادة.
التشوه الخلقي الأشهر للجنين هو: برده زي الـ Valproate، يعني Neural Tube Defects. لكن الـ Valproate أشد خطورة من الـ Carbamazepine (الـ Valproate أعلى في خطورة التشوهات الخلقية الكبيرة بنسبة 10%)
الـ Lithium:
لو الـ Lithium أساسي لاستقرار مريضة بتخطط للحمل ومفيش بديل، بنعرفها خطورته في عمل تشوهات للجنين واحتمالية حدوث Toxicity للطفل أثناء الرضاعة.
لو كملنا على الـ Lithium بنعمل الـ Follow up بتاعه على فترات أقصر.
المفروض نوقّف الـ Lithium أثناء الـ Active Labor وبعدين بنرجعه تاني بعدها.
تشوه الجنين الأشهر اللي ممكن يحصل معاه: هو الـ Ebstein's Anomaly ودا عيب خُلقي بيحصل في الـ Tricuspid valve في القلب ودا ممكن يعمل تضخم في القلب و Heart Failure.(زي ما هو مُوضح في الصورة)
لو المريضة ماشية على العلاج واكتشفت إنها حامل من غير أي سابق تخطيط:
أنا مشفتش Guidelines لدا لحد دلوقتي فلو حد يعرف Guidelines في الموضوع دا يا ريت يقول، والكلام دا هيكون من الكلام اللي أنا سمعته من دكاترة أكبر واللي بيعملوه في الـ Practice والكلام دا عليه اختلاف، فحابب أسمع رأيكم برده.
الرأي الأول:
إنه عمومًا الخطورة الأكبر من الـ Mood Stabilizers على الجنين في عمل التشوهات بتكون خلال أول 6-8 أسابيع. المريضة بتكتشف إنها حامل على الأقل بعد أسبوعين. والطبيعي إننا بنوقف العلاج بالتدريج على الأقل خلال شهر، فهيكون الجنين اتعرض للعلاج كدا كدا وأخد الخطورة ولما هنكون وقّفنا هيبقى التعرض الأخطر عدّى.
فنكمّل وخلاص ولو ينفع نقلل الجُرعة يبقى تمام. لو مينفعش يبقى زي ما إحنا. خاصةً إننا لو وقّفنا العلاج فجأة احتمالية الـ Relapse بتزيد جدًا. والـ Relapse أثناء الحمل ممكن فترته تمتد ل 5 أضعاف النوبة العادية البعيدة عن الحمل. (ودا الرأي اللي أنا معاه أكتر لو المريضة ماشية على Valproate أو Carbamazepine).
الرأي التاني:
إننا نعمل Cross-tapering. يعني نقلل العلاج اللي خطورته عالية بالتدريج زي الـ Valproate أو الـ Lithium مثلًا وندّخل حاجة أأمن بالتدريج. ودا عشان غير وجود خطورة التشوهات. هيبقى في خطورة أثناء الولادة وبعد كدا في الرضاعة. (ودا أنا مُتفق معاه لو المريضة ماشية على الـ Lithium لإنه في خطورة عالية على الوليد أثناء الرضاعة وبيحتاج Follow up كتير جدًا خاصةً قبل أو بعد الولادة).
لو حد عنده إضافة أو تعديل يا ريت يتفضل ويا ريت تشاركنا برأيك.
المصدر:
The Maudsley Prescribing Guidelines.