أعتقد معظمنا واحنا بادئين شُغل بنبقى مُحرجين نتكلم في حياة المريض الجنسية، فتخيل لما انت تكون مُحرج، المريض هيكون عامل إيه؟
فتخيل انت في الإنترفيو وبتتكلم في قلق أو اكتئاب أو أيًا كانت المشكلة وبعدين رُحت سائل المريض: "أخبار حياتك الجنسية إيه؟" تفتكر دي هتبقى حاجة كويسة؟
أكيد لأ، ليه؟
عشان مينفعش نبقى بنتكلم في موضوع مُعين مع المريض ومرة واحدة من غير أي تمهيدات ننقل على موضوع تاني بسرعة وخاصةً لو الموضوع دا حساس زي الحياة الجنسية للمريض. طيب نعمل إيه؟
مهم نمهدله إن إحنا هندخل في موضوع تاني، ونبينله إحنا هنتكلم في الموضوع دا ليه، خاصةً إن المريض ممكن ميكونش شايف إن في علاقة ما بين الجنس وبين المشكلة اللي هو جاي يشتكي منها. طيب بنمهد إزاي؟
بنقول للمريض مثلًا: "دلوقتي عاوز أتكلم معاك عن حياتك الجنسية، عشان أوقات كتير الحياة الجنسية بتتأثر بالمرض النفسي أو بالعلاج - لو المريض بياخد علاج - فممكن تقولي إيه أخبار حياتك الجنسية؟"
التمهيد دا تكنيك اسمه Sign Posting.
ولو انت ملاحظ، هتلاقي إن السؤال هنا سؤال مفتوح، مش سؤال إجابته بآه أو لأ. عشان دا هيخلي المريض يتكلم بأريحية أكتر وممكن يقولك حاجات انت مكنتش هتسأل عنها. طيب أنا عاوز أعرف إيه عن حياة المريض الجنسية؟ هتبقى حسب كل مشكلة وفي تفاصيل كتير لكن في حاجات عامة مهم نعرفها زي:
التوجه الجنسي.
في مشاكل جنسية ولا لا.
وإحنا عارفين قد إيه الموضوعين صعب أي حد بيتكلم فيهم خاصةً لو في اختلاف في التوجه أو في مشكلة جنسية. فنتكلم فيهم إزاي؟
فيه تكنيكين بيسهلوا الموضوع عليك وعلى المريض:
الأول اسمه: Normalization
ودا تكنيك انت بتسأل السؤال فيه بطريقة بحيث تعرّف المريض إنه مش هو الوحيد اللي عنده المشكلة دي، وإن وجود المشكلة دا طبيعي:
زي مثلًا لما تيجي تسأل عن التوجه الجنسي:"وقت المراهقة في ناس كتير بتحاول تستكشف وتجرّب تجارب جنسية مختلفة، هل كان ليك تجارب مشابهة؟"
التكنيك التاني اسمه: ٍShame-attenuation أو تقليل الإحساس بالعار والخجل.
ودا بنعمله إزاي؟
ممكن نقول للمريض مثلًا وإحنا عاوزين نعرف في مشاكل جنسية ولا لا: "مع كل الضغوط اللي عليك الفترة اللي فاتت دي ومع "القلق الشديد اللي عندك دا مثلًا" هل حصل تأثير على العلاقة الجنسية؟"
إحنا هنا بنبرر للمريض وجود أي مشاكل لو موجودة عشان ميحسش بالخجل وهو بيقولها.
فأحيانًا لما هتقول كدا هتلاقي المريض ظهر عليه التردد أو الحرج أو بص في الأرض، فهنتعامل زي ما بنتعامل مع أي مقاومة:
هنقول اللي إحنا لاحظناه: "شكلك مُحرج" وبعدين ن validate :" هو الموضوع صعب الكلام فيه فعلًا" وبعدين :"قول اللي تقدر عليه بس، عشان أقدر أساعدك".
طيب إيه المشاكل الجنسية اللي ممكن تحصل أصلًا؟
مشكلة في الرغبة، سواء زيادة أو نُقصان.
مشكلة في الاستثارة، سواء زيادة أو نُقصان برده. (الانتصاب بالنسبة للرجالة أو الاستثارة بالنسبة للستات).
مشكلة في الأورجازم أو الوصول للنشوة. (سواء بدري أو متأخر)
فهنستخدم التكنيكين دول لو لاحظنا إن المريض لسه حاسس بالحرج، ومش عاوزين برده نستخدمهم بزيادة. يعني بنستخدمهم في الأول عشان نفتح الموضوع وبعدين لما تحس إن المريض بدأ يتكلم وحرجه قل، اسأل عادي.
يا ريت تعرفونا برده بتعملوا إيه لما تيجوا تفتحوا الموضوع وبتتكلموا فيه إزاي؟ هل قابلتكم مشاكل قبل كدا لما جيتوا تتكلموا عن الجنس مع المريض؟ هل حسيتوا بالحرج وانتوا بتفتحوا الموضوع؟
المصادر:
The psychiatric interview, Shawn Christopher Shea
Sign posting from PLAB 2.
تفتكر المريض هيبقى عاوز يكلمك ليه؟ لو في الأول غالبًا عشان الآثار الجانبية اللي بتحصل مع بداية العلاج.
فاللي ممكن تعمله: إنك تشرح الآثار الجانبية لأي علاج تكتبه للمريض ويتعامل معاه إزاي لو حصل.
يعني مثلًا ال SSRIs، هتقول إنها ممكن تزود القلق في الأول وتحسسك إنك عاوز ترجع، هنصبر على الأعراض وهي هتروح لوحدها خلال 3-5 أيام.
طيب إفترضنا إنك إديت للمريض رقمك وقولتله ميتكملش غير في الطوارئ. إيه اللي بيحصل في الواقع؟
المريض لو منمش كويس بيكلمك. لو جاله Panic attack هيكلمك، ممكن تلاقي الأهل بيكلموك وعاوزين يغيروا العلاج عشان ميدفعوش تمن الكشف أو عشان مكسلين ييجوا، أو دا ممكن يحصل من المريض نفسه. ولو دا بالنسبالك عادي، مع الوقت ومع كترة المرضى معتقدش إن دا بيبقى محتمل وممكن يتسبب في burnout ويأثر على حياتك الشخصية.
أنا اديت رقمي للناس في أول شغلي، وكان في ناس بتتصل بال 5 مرات ورا بعض، وناس تانية تتصل الساعة 1 بليل أو 5 الفجر، وناس عاوزة تتابع من التليفون. فاتعلمت بالطريقة الصعبة.
دلوقتي مبديش رقم تليفوني وبقول للمريض لو في حاجة طارئة زي كذا أو كذا تبعًا لكل حالة يكلموا السكرتيرة والسكرتيرة هتعرفني. ودلوقتي تقريبًا مريضين هما اللي معاهم رقمي لظروف خاصة، واحد منهم من دولة تانية.
دا رأيي الشخصي وتجربتي الشخصية، هتلاقي في زُملاء بيقولوا ندي للمريض الرقم ونعرفه الحدود زي إنه يبعت رسايل على واتساب بس وقت الطوارئ وإنهم هيردوا لما يكونوا فاضيين.
وفي زُملاء بيعملوا رقم مخصوص للشغل وللرد على المرضى وبيفتحوا الرقم دا في وقت معين وبيبقوا معرفين المرضى الوقت دا.
فاختار الطريقة المناسبة ليك أو اعمل القواعد اللي تريحك. أهم حاجة تبقى حاطط الحدود ومتسبهاش مفتوحة لإني معتقدش إنه صحي إنك تبقى متاح للشغل في أي وقت، وإن ميبقاش في فاصل بين الشغل وبين حياتك الشخصية، ولو سبتها مفتوحة ممكن يحصلك abuse واحتمال كبير يحصلك burnout.
فلو المريض طلب منك الرقم:
ممكن كالعادة تسأل المريض ليه؟
وبعدين ممكن تقوله: "معلش، رقمي للاستخدام الشخصي مش للشغل، ولو حصل أي طوارئ زي كذا أو كذا هتكلم السكرتيرة وهي هتعرفني".
ويا ريت تشاركونا بخبرتكم في الموضوع ورأيكم ندي للمريض الرقم ولا لا، والتواصل يكون إزاي؟
في مواضيع معظم الناس لما بتتكلم فيها بتحس بالحرج، فمهم نعرف نفتحها إزاي ونتكلم فيها مع المريض إزاي وامتى؟
المواضيع الحساسة دي هي: إيذاء النفس والانتحار والمخدرات والجنس والعنف.
المرة دي هتبقى عن إيذاء النفس والانتحار.(ولحسن الحظ د/هشام رامي اتكلم عنه في مرور انهارده)
امتى نفتح أي موضوع حسّاس عمومًا؟
لو المريض مفتحش المواضيع دي من نفسه، لازم نفتحها إحنا عشان مهمة جدًا، ويستحسن نفتحها إحنا في وسط الإنترفيو، وبلاش في أوله ولا في آخره. ليه؟
مش في أوله عشان تكون بنيت شوية rapport مع المريض وبدأ يثق فيك ومش في آخره عشان ممكن الموضوع يكون كبير وفيه تفاصيل كتير وانت معدش عندك وقت كفاية تغطي فيه بقية التفاصيل.
إيذاء النفس أو الانتحار بالذات جزء أساسي من الإنترفيو مينفعش يتفوت من غير سؤال حتى لو المريض مظهرش عليه أي حاجة تقول إنه فكّر أو حاول يأذي نفسه قبل كدا. عشان أوقات كتير المريض بيكون مُحرج إنه يتكلم في الانتحار، خاصةً مع التفكير الشائع عند المصريين إن اللي بيفكر يإذي نفسه يبقى معندوش دين.
برده في خطأ شائع عندنا كناس شغالة في مجال الصحة النفسية إن السؤال عن الانتحار ممكن يزرع الفكرة في دماغ المريض ودا مالوش أي أساس من الصحة، لو الفكرة عند المريض فهو فكّر فيها من قبل ما أي حد يتكلم فيها قدامه أو يسأله، والسؤال مش بيزرع أفكار، المشكلة إن المريض لو عنده الأفكار الانتحارية أو محاولات سابقة وانت مسألتش فانت بتفوت حاجة خطيرة جدًا، وممكن متعرفش نتيجة دا غير متأخر.
فلو المريض فتح الموضوع هنبدأ نتكلم براحتنا. لكن لو مفتحوش ممكن نفتحه بإننا نقول: "أحيانًا الضغوط أو الحزن أو القلق بيأثروا علينا وساعات ناس بتفكّر تأذي نفسها، هل دا حصل معاك؟"
لو المريض قال لا، ودا متماشي مع مزاجه وسلوكه الفترة الأخيرة فبنعدّي وننقل على موضوع تاني.
لكن لو المريض قالها بتردد أو ظهر عليها دا في لغة جسمه زي بصة في الأرض مثلًا. الدراسات بتقول إن 10٪ من الناس اللي حاولت الانتحار قبل كدا بيموتوا منتحرين للأسف.
نفترض إن الإجابة مش متماشية مع مزاج المريض ولا حاله. يعني مثلًا انت شايف المريض عنده severe depression ومفيش support system والمريض لما سألته قال لا بتردد (الدراسات بتقول إن الانتحار بيحصل أكتر مع غير المتزوجين اللي مش بيشتغلوا وكُبار في السن وبيشربوا كحول أو مخدرات - فدي مؤشرات لو موجودة تخليك تأكد على الموضوع أكتر حتى لو قال لا). ممكن نقول: "انت شكلك حزين جدًا، فأنا آسف إني بأكد في السؤال عن الموضوع لكن بعمل دا عشان قلقان عليك" ونسأل السؤال بطريقة مختلفة
"يعني مفيش وقت اتمنيت فيه الموت أو حسيت إنه ممكن يكون راحة؟"
لو المريض جاوب بآه فمهم نسأل بعدها سؤال مفتوح زي: "إيه اللي حصل بعد ما فكّرت؟"
إيذاء النفس بيكون على 3 مراحل غالبًا: فكرة بعدها خطة بعدها محاولة. لكن ممكن تكون فكرة ويحصل بعدها محاولة على طول في المرضى اللي عندهم الاندفاعية عالية.
فبعد ما بنسأل السؤال المفتوح، والمريض مجبش سيرة إن في خطة، بنسأل عليها بسؤال زي" هل فكّرت في طريقة معينة تأذي بيها نفسك؟"
لو موجودة بنسأل : "هل حاولت بالفعل؟"
طيب لو حصل محاولة قبل كدا:
مهم أوي إننا نقيم خطورة المحاولة، وبنقيم الخطورة دي من خلال حاجتين الخطورة الجسدية والخطورة النفسية. يعني إيه؟ الخطورة الجسدية معناها المحاولة كانت مؤذية جسديًا قد إيه؟ والخطورة النفسية معناها رغبة المريض في الموت كانت قوية قد إيه؟
ليه بنقيم الخطورة دي؟ عشان كل ما زادت خطورة المحاولات السابقة دا بيزود احتمالية حدوث محاولة تانية.
امتى تكون المحاولة خطيرة جسديًا؟ لما تتسبب في ضرر شديد، مثلًا زي قطع ال jugular vein أو أخد أقراص كتير يدخلوا في غيبوبة أو المريض ياخد حاجة مُتخيل إن ضررها شديد حتى لو معملوش حاجة، وحتى لو راح الطوارىء واتعمله غسيل ومحصلوش حاجة، بتُعتبر خطيرة برده.
الحاجات اللي غالبًا مبتتسببش بضرر خطير ولا ممكن تؤدي إلى الوفاة زي جرح الإيد من عند المرفق، أو حد ياخد كام قرص أسبرين. الحاجات دي ممكن تتسمى "لفتة" وغالبًا المريض بيعمل دا لرغبة تانية غير الموت.
في الحاجات دي بنبص على الخطورة النفسية، يعني هل كانت المحاولة للموت فعلًا ولا محاولة لطلب المساعدة ولا لسبب تاني؟
طيب إيه هي أسباب إيذاء النفس عمومًا؟
- رغبة حقيقية في الموت.
- محاولة لطلب المساعدة.
- الهروب من موقف غير مُحتمل.
- الراحة من ضغط نفسي.
- محاولة التأثير على سلوك حد تاني.
عشان نعرف كان إيه السبب ورا المحاولة مهم نعرف إيه هي الدلائل اللي بتقول إن المريض كان بيحاول ينتحر فعلًا، وإن المحاولة مكنتش لأي سبب تاني، طيب إيه الحاجات اللي ممكن تدل على دا؟
هنسأل: "هل كنت مخطط قبلها ولا الفكرة جاتلك فعملتها على طول؟" (التخطيط والإعداد، يعني المريض حاطط خطة كاملة للموضوع من قبل ما يحاول، مش مُجرد اندفاع، ودا دليل على الخطورة)
"هل كتبت أي حاجة قبل المحاولة؟" (كتابة وصية أو رسالة انتحار من دلائل الخطورة برده)
"كنت فين وقتها؟ كان في حد حواليك؟" (عدم وجود أي حد حوالين المريض وقت المحاولة معناها إن المريض مكنش عاوز حد ينقذه)
"عملت إيه بعد المحاولة؟" ( المريض لما ميكلمش حد بعد المحاولة ولا يكلم الإسعاف ولا يطلب المساعدة من دلائل الخطورة برده)
"حسيت بإيه بعد ما أنقذوك؟" (اللي كان عاوز يموت بيحس بغضب شديد لما يصحى تاني، وبيحس إنه حتى دي مش عارف أعملها؟)
طيب لو المريض عنده خطّة حاليًا؟ أو في أفكار انتحارية وكان في محاولات شديدة الخطورة قبل كدا؟ لازم المريض يتحجز، حتى لو هتكسر السرية، ودي بأكّد عليها عشان في مرضى كتير بييجوا وقبل ما يحكيلك تفاصيل يقولك: يا ريت اللي أحكيهولك ميتحكيش لحد. ويبقى معاه أهله ومش عاوزهم يعرفوا إنه حاول قبل كدا أو عنده خطة دلوقتي. فاخسر ثقة المريض وعرّف الأهل واحجزه بس متخسروش هو. وغالبًا هيشكرك على دا بعد كدا.
في جزء هنا Medico-legal الدكتور محمد بدوي هو اللي عرفهولي: إنه المريض لو جالك حتى في المكان الخاص، وانت عرضت عليه الحجز وهو مش موافق، ولا الأهل وافقوا لازم يمضوا على إقرار مكتوب فيه إن المريض يعاني من الإكتئاب وتوجد خطورة على المريض من الانتحار وتم عرض الحجز على المريض وأهله لكن رفض الطرفين.
يا ريت لو عندكم إضافات تعرفونا، دايمًا بلاقي إضافات حلوة ومُفيدة فمتحرموناش منها.
المصدر: James Morrison, The First Interview