أعتقد مُعظمنا قابل المريض أو الأهل اللي مش بيبطلوا كلام، وكتير مننا مبيبقاش عاوز يحرجهم أو يقاطعهم وفي ناس بخليهم يسكتوا بصورة مش لطيفة. أنا كنت من الناس اللي مبتبقاش عاوزة تقاطع الأهل ولا المريض حتى لو بيتكلم كتير وفي كلام مش مفيد، عشان كُنت مُتخيل إن دي قلة ذوق. لكن لقيت إني في آخر الإنترفيو مش بطلع بمعلومات كفاية عن المريض ودا مش بيساعده في النهاية، حتى لو تخيلت إني "مكنتش قليل الذوق" معاه. فتعالى نشوف مع بعض ممكن نعمل إيه مع المريض أو الأهل اللي بيتكلموا كتير في كلام مش مُفيد.
أولًا: إيه هي طبيعة المرضى اللي بيتكلموا كتير؟
النوع الأكثر شيوعًا من المرضى اللي بيتكلموا كتير هما مرضى القلق. وفي نوعين تانيين هما المرضى اللي عندهم histrionic traits والمرضى اللي عندهم hypomania أو mania.
إيه اللي بيحصل لو اتعاملنا مع المرضى دول زي ما بنتعامل مع أي مريض تاني؟ يعني لو سألنا أسئلة open-ended كتير وقُلنا empathy statements كتير وعملنا ال facilitating gestures زي هز الراس والتشجيع على الكلام عشان نزود ال rapport؟
لما بنعمل كدا المريض بيتخيل إن كلامه الغير مُفيد مهم وبيزود الكلام، وهنلاقي نفسنا عدينا النص ساعة أو الساعة ومطلعناش بحاجة. فإحنا بيكون لينا دور في إننا نزود الموضوع. طيب نتعامل إزاي؟
في بداية الإنترفيو، كدا كدا بنسأل سؤال مفتوح، اللي هو مثلًا"إيه هي المشكلة؟" أو "إيه اللي حصل عشان تيجي انهارده؟" فدي حاجة أساسية مش هنقدر نستغنى عنها. وهنسيب المريض يتكلم في الأول شوية، عشان يحس إنه قال شوية من اللي عنده من غير مقاطعة، وهنا بنستخدم ال facilitating gestures عادي زي هز الراس وال empathy statement وكل حاجة. لكن بعد شوية هنلاقي المريض بدأ يبقى كلامه كتير ومش مُفيد، ومش عارفين حتى نتأكد من وجود criteria المرض، ومش عارفين نعمل differential diagnosis ولا ناخد تاريخ مرضى كويس. فهنا هنبدأ نعمل الآتي:
هنقلل ال open-ended questions وهنقلل ال empathy statements لإن نتيجتها مع المريض دا هتزود الكلام أكتر وإحنا مش عاوزين كدا دلوقتي.
هنبدأ نقلل أي حاجة إحنا بنعملها المريض ممكن يفهم منها إن إحنا عاوزينه يتكلم أكتر، زي ال facilitating gestures وهنوقف الكتابة في النوتس (لو انت بتكتب) لإن المريض برده بيتخيل إن كلامه مهم، بما إنك حريص على كتابة الكلام.
هنبدأ نسأل أسئلة closed-ended، زي مثلًا" قولي بتنام كام ساعة في اليوم خلال الأسبوعين اللي فاتوا؟" "هل لاحظت إنك بقيت محتاج تصرف فلوس أكتر" "حسيت إن الناس بيعاملوك بمعاملة أقل من اللي تستحقها؟".
لو المريض برده لسه بيُخرج برا الموضوع، ممكن تبدأ تستخدم جُملة زي كدا: "خلينا نرجع لموضوع النوم، كنت بتنام كام ساعة في اليوم خلال الأسبوعين اللي فاتوا؟"
لو لقيت المريض لسه بيخُرج برا الموضوع، ممكن تقاطعه هنا وسط الكلام - دي بتبقى صعبة في الأول لو انت مش متعود تعمل دا في العادي، لكن مع الوقت هتتعود- وتقول حاجة زي كدا:"معلش هقاطعك، بس خلينا دلوقتي نركز على كذا …"، في تكنيك ألطف شوية وشيا بيسميه ال piggyback، وهنا بتقول للمريض empathy statement وبعدها closed-ended question. يعني مثلًا:
كنتي حاسة إنك حزينة الفترة اللي فاتت؟
حصل حاجات كتير في الشهور اللي فاتت وكنت متضايقة من زن ماما والمصاريف اللي محتاجة تدفع بالظبط زي ما كانت قاعدة مع عمتي بس لحسن الحظ علاقتي بعمتي أحسن من علاقتي بماما..
شكلك كنتي مضغوطة الفترة اللي فاتت، هل كنتي حزينة الأسبوعين اللي فاتوا؟ (empathic statement followed by closed-ended question)
أيوة كنت مكتئبة جدًا.
في تكنيك تاني لطيف برده: نفترض إنك سألت المريض عن إحساسه إن عنده طاقة كبيرة وبدأ يتكلم في التفاصيل وإن عنده مشروعات كتير يعملها وخرج من دا على إن له واحد صاحبه عاوز يعمل معاه مشروع كويس. فهنا هتقاطع لإنه بدأ يخرج عن المسار وهتقوله مثلًا: "قبل ما نتكلم في بقية المشاريع، عاوز أعرف أخبار نومك إيه؟"، فبجُملة "قبل ما نتكلم" عرفته إنك متجاهلتش اللي بيتكلم فيه وقلتله إن إحنا ممكن نرجعله بعدين.
طيب، لو كل دا منفعش والمريض لسه بيتكلم كتير- ودا هيكون قليل لو استخدمت الطُرق دي- هتقول "عشان وقتنا محدود، خلينا نركز على المشاكل الأهم دلوقتي زي كذا وكذا …"
أول ما بدأت أستخدم الطُرُق دي مع المرضى أو الأهل اللي بيتكلموا كتير في كلام مش مُفيد بقيت بخلص ال interview أسرع وبخرج بداتا أكتر ومش بأثّر على ال rapport زي ما كنت متخيل، يعني مرة الموقف دا حصل معايا:
مريضة كانت في hypomania وكنت كل شوية أقولها "معلش هقاطعك، خلينا نتكلم في كذا.."
بعد حوالي 4 مقاطعات قالتلي قاطعني يا دكتور من غير ما تعتذر أنا عاوزة أقول كل حاجة عشان مش عارفة إيه المهم وإيه اللي مش مهم.
شيا بيقول إن في أخطاء شائعة بيلاحظها بتتعمل مع المريض دا وهي:
الخوف من مُقاطعة المريض. لإن المُقاطعات لما تتعمل بطريقة كويسة مُعظم المرضى مبيكونش عندهم مشكلة معاها.
المُقاطعة بدري خلال البداية، لإن هنا لازم تسيب المريض يتكلم حتى لو هيقول كلام مش مهم عشان تفهم المريض أكتر وعشان ال rapport.
المُقاطعة بحزم من غير استخدام الأساليب اللطيفة الأول، لإن المفروض نتدرج في الحزم مع المريض.
يا ريت تقولوا لنا تجاربكم مع المريض اللي بيتكلم كتير، ولو ليكم أسلوب مُعين بتحبوا تستخدموه يا ريت تعرفونا. وتعرفونا نتيجته.
المصدر:
Psychiatric Interviewing by Shawn Christopher Shea
عاوز أتكلم عن حاجة شائعة جدًا بنشوفها في البراكتس كل يوم، لكن مع كدا في أخطاء شائعة بنُقع فيها كتير وأنا أول واحد بقع فيها:
هتكلم عن العلاج الدوائي لنوبة الهوس اللي محتاجة دخول مستشفى أو ال pharmacological management of manic episode:
هقول الجايدلاينز بتقول إيه و اللي أنا بشوفه بيحصل في الواقع إيه، والسبب ما بين الاختلاف بين الجايدلاينز واللي بيحصل إيه وليه، وهل ممكن نمشي حسب الجايدلاينز ونجيب نتيجة سريعة؟
طيب إيه هي الجايدلاينز لل manic episode ؟
Antipsychotic or Valproate or Lithium and if response is inadequate or faster action is needed, combine an antipsychotic with Lithium or Valproate +/- Benzodiazepines.
يعني ممكن تجمع بين الفالبرويت أو الليثيوم و أنتي سيكوتك في ال mania ولو احتجت ممكن تضيف benzodiazepines.
طيب إحنا كلنا عارفين إيه اللي بيحصل في الواقع (ممكن يتكتب 2 أو 3 antipsychotics) مع الmood stabilizer، وأنا كنت بعمل كدا للأسف، فتعالى نشوف إزاي في حاجات لو استخدمناها كويس وعملنا optimization ليها مش هنحتاج لأكتر من antipsychotic واحد.
تعالى نشوف إزاي ن optimize ال mood stabilizers الأول:
أول حاجة ال valproate:
اللي بشوفه إنه دايمًا بيتكتب مرتين في اليوم بجرعة 500، يعني 1000 مجم في اليوم، ولو حد زوّد بيكتبه بجرعة 1500 مجم، فهل دا صح أو كافي؟
الجايدلاينز بتقول إنك ممكن تديه بجرعة 20 - 30 مجم لكل كجم في اليوم من الأول ك loading dose، يعني لو مريض 80 كيلو تقريبًا. لو حسبنا على الجُرعة الأقل هيكون 20x80 يعني 1600، يعني بجرعة 1500 في اليوم ودي هتبدأ بيها، ولو حسبنا على الجزء الأعلى من ال recommended dose: يعني 30*80 يعني 2400، يعني ممكن توصل ل 2000 في اليوم لو انت عاوز استجابة سريعة.
في حاجة تانية خاصة بال Valproate مُتاحة في أماكن وأماكن، إن ممكن نقيس مستواه في الدم، ودا مُتاح في بعض المستشفيات الحكومية (مُتاح في بورسعيد). وممكن من مستواه نعرف إحنا ماشيين بجُرعة مظبوطة ولا لا، يعني في دراسات بتقول إن مستواه لما يكون أقل من 55 في وقت ال acute mania تأثيره بيكون زي تأثير ال placebo يعني مالوش أي تأثير.
وإن عشان تاخد أحسن تأثير منه، هتكون عاوز مستواه يوصل لأكتر من 94. (بأكّد إن دا وقت ال acute mania). أمّا في ال maintanance مش معروف المفروض مستواه في الدم يكون كام وممكن يكون أكتر من 50.
(في تحاليل لازم تعملها قبل ما تكتبه وخاصةً لو هتكتب loading dose كدا، زي ال CBC و ال LFTs، ويُستحستن تعرف وزن المريض عشان الاستخدام على المدى الطويل، ودول بيتعملوا كروتين في المستشفيات، والمفروض التحاليل تُكرر كل 6 شهور)
(وياريت تعرفونا تجاربكم مع ال valproate في ال acute mania، ولو بتعملوا تحليل مستواه في الدم، بتاحظوا استجابة كويسة عند plasma level كام؟ أو عند جُرعة كام؟)
الحاجة التانية اللي بشوف استخدامها مش optimized، والناس مش بتستخدمها كفاية في ال acute mania هي ال benzodiazepines:
يعني مثلًا ممكن توصل بال clonazepam : ل 8 مجم.
فلو عاوز تقلل ال agitation وتعمل sedation كويس، اللي هو غالبًا بيبقى السبب الأساسي للبولي فارما معاك أوبشن زي دا كويس جدًا. وهتبقى حاجة شورت تيرم وهتسحبها لما المريض يبدأ يهدى ومش هتعمل side effects على المريض على المدى البعيد، وهتبقى عارف كويس لما تشوف نتيجة، النتيجة دي جت من أنهي علاج.
تعالى نشوف ال Lithium:
ال Lithium فعلًا متقدرش تعلى بالجُرعة بسرعة، وهتحتاج تتأكد إن المريض هياخد العلاج على اللونج تيرم كمان، فآخرك تبدأ ب 800 مجم، وتعمل تحليل لمستواه بعد بدايته ب 7 أيام، وعشان تعلى بالجرعة لازم تحليل بعد 7 أيام من كل تغيير. والمفروض نوصل بمستواه في وقت ال acute mania من 0.8 ل 1، وممكن توصل ل 1.2 حسب maudsley، و stahl كاتب إنه ممكن توصل ل 1.5. بس أعتقد 1.5 دا خطر. فأحيانًا هتحتاج تبدأ بيه حتى لو عاوز نتيجة سريعة خاصةً لو كانت مريضة في ال child bearing period.
(تحاليل الليثيوم برده قبل ما تبدؤه هي ال TFTs & KFTs. ويُستحسن برده تعرف وزن المريض قبل ما تبدأ، والتحاليل دي المفروض تتعمل كل 6 شهور+ تحليل مستوى الليثيوم)
طيب نختار إيه Antipsychotic في acute mania ؟
في ناس مُتخيلة إن إحنا بنكتب ال antipsychotic عشان ال psychotic features مع ال mania، لكن ال antipsychotics ليهم تأثير مُضاد للقلق، ومثبت للمزاج، ومُنوم وأحيانًا مُضاد للاكتئاب.
هل ممكن ندي FGA أو المشهورين بال typial في ال acute mania؟ يُفضل لأ، ليه؟
عشان استخدامهم على المدى الطويل في ارتباط بينه وبين الاكتئاب، فيستحسن لا. ولو ضروري يُفضل short term.
طيب نكتب إيه؟
أكتر ال studies معمولة على دول: (Olanzapine, Risperidone, Quetiapine, Aripiprazole & Asenapine)
و in practice، يُفضل تكتب حاجة من آثارها الجانبية ال sedation، زي ال olanzapine أو ال quetiapine أو ال risperidone ) عشان تقلل الجُرعة اللي انت محتاجها من البينز. (دا رأي شخصي)
هل ممكن نكتب ال clozapine ؟
يُفضل نخليه لل refractory mania.
كتير بنشوف مرضى في manic episode وبيكون في comorbid substance use، فهل نستخدم ال benzodiazepines معاهم؟
في ناس بتفضل إنه لا، وهنا بتستخدم another antipsychotic ب sedating dose زي ال quetiapine مثلًا. (دا off-label use)
في ناس تانية بتستخدم benzodiazepines عادي وبتقول إن المريض عندنا في المستشفى وتحت تحكمنا وإحنا اللي هندي الجُرعة وإحنا اللي هنوقفها، فإيه رأيكم؟
فالملخص: أعتقد لو كتبت ال valproate أو ال lithium بجرعة كافية، واخترت antipsychotic بيعمل sedation كويس، وضفت benzodiazepine حسب الشدة، مش هتحتاج أكتر من antipsychotic واحد، لكن اللي بشوفه بيحصل واللي أنا كنت بعمله إني بكتب sub-therapeutic dose من ال lithium أو ال valproate ومش بكتب benzodiazepines ، وأكتب أكتر من antipsychotic، وممكن كمان مع البولي فارما دي مشوفش النتيجة المتوقعة.
ملحوظة: الكلام دا بينطبق على استخدام الأدوية البراندات أو ال generics الكويسة، لإن في أدوية كتير في السوق تأثيرها ضعيف جدًا.
وياريت تشاركونا برأيكم وتفضيلاتكم في ال acute mania. ولو حد عنده رأي مُختلف أو تجربة مُختلفة يا ريت يشاركنا بيها برده.
المصدر:
The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry.
تعالى الأول نعرف إيه هي ال Catatonia.
ال Catatonia، مش تشخيص مستقل لكن هي specifier، يعني حاجة ممكن تحصل جنب المرض. فلما بنشوفها، لازم ندور على المرض المصاحب بمعلومات من ال relatives.
طيب إيه هي الأعراض اللي لما نشوفها نقول المريض دا عنده Catatonia ؟
حاجتين من دول على الأقل:
Marked psychomotor retardation, sometimes with complete immobility (المريض بيبقى عنده بطء رهيب في الحركة وممكن ميكونش بيتحرك خالص)
Mutism (المريض مبيتكلمش)
Waxy flexibility (لو حرّكت دراع المريض مثلًا وخليته في وضع غريب، هيفضل سايبه في الوضع دا)
Negativism (لو انت حركت دراع المريض في وضع ما، المريض بيحركه في الإتجاه المعاكس بقوة) or automatic obedience (بتقول للمريض يعمل أي حاجة بيعملها)
Peculiar voluntary movements, e.g posturing (المريض بيقعد في وضع غريب ضد الجاذبية وبيحافظ عليه), mannerisms, stereotyped movements (حركات متكررة مالهاش غرض) and grimacing.
Echolalia (ترديد الكلام) , echopraxia (تقليد الحركات).
Refusal to eat and/or drink (رفض الأكل والشُرب).
(اللي شفته من الأعراض دي لحد دلوقتي هما ال psychomotor retardation وال mutism ورفض الأكل والشُرب. الباقي لسه مشفتوش، فلو شفتوا حاجات من دي يا ريت تعرفونا).
طيب إيه هي الأمراض اللي ممكن ييجي معاها كاتاتونيا؟
حاجة من 3 لو السبب مش عضوي
Schizophrenia.
Mood disorder mainly depression, but it can happen with mania.
Conversion. ودا نادر
أنا شُفت مريضين لحد دلوقتي كانوا Catatonia، واحد كان مريض فُصام وأهله أهملوه سنين من غير علاج فكان مبيتحركش ومش بيتكلم ومش عاوز ياكل ولا يشرب.
المريض التاني كان مريض اكتئاب، MDD with psychotic features، وكان مش بيقوم من السرير ومش عاوز ياكل ولا يشرب وكان بيرُفض الأكل تمامًا وكان بيقول كلمتين بس:(انتوا عارفين).
خطة العلاج هتكون إيه؟
العلاج بيختلف حسب المرض المصاحب: يعني الكاتاتونيا الناتجة عن ال mood وال conversion غير الناتجة عن الفُصام. طيب واحدة واحدة
نتعامل إزاي مع ال catatonia الناتجة عن ال mood أو ال conversion ؟
1st Line: Lorazepam بس دا مش موجود في مصر
فلو مش موجود:
2nd line: Diazepam 10 mg IV in 500 mL saline
والاستجابة لل diazepam بتكون 100% لو اتاخد خلال أول ساعتين من حدوث ال Catatonia . ( يا ريت لو حد جرّب الديازيبام مع الكاتاتونيا يعرفنا النتيجة) (ولو مفيش استجابة خلال يومين يبقى هنعمل ECT)
3rd line: ECT
طيب ال Catatonia المصاحبة للفُصام؟
هنستبعد الأول وجود NMS. إزاي؟
ال NMS بتكون معاها حرارة وعدم استقرار في العلامات الحيوية زي الضغط والنبض (fever+ autonomic instability) أما ال catatonia المريض غالبًا مبيبقاش واخد قبلها antipsychotics. ومفيش fever ولا autonomic instability.
هنعمل إيه بعد ما استبعدنا ال NMS ؟
ال 1st line هو ال Benzodiazepines :
بس مُعدل الاستجابة لل diazepam بيكون 40-50% ومريض الكاتاتونيا اللي شفته المصاحب للفصام مكنش مستجيب للبينز، بس مش فاكر الجرعة اللي كان بياخدها إيه. (المفروض نستخدمه لمدة يومين برده ولو مفيش استجابة يبقى ECT).
ال 2nd line : ECT
في دراسات بتقول إن استخدام ال second generation antipsychotics لل catatonia المصاحبة للفصام ممكن يكون مفيد، وأكتر الدراسات بتقول إنه لو هتستخدمها استخدم clozapine or olanzapine، وفي ناس بتوصي بإنك تتجنبها في ال Catatonia تمامًا. (اللي شفته بيستخدم: أولانزابين ومجبش نتيجة، والجايدلاينز بتقول "consider"، فيا ريت لو حد استخدمها وجابت نتيجة يعرفنا) (فالمفروض لو قررت تستخدمها، تستخدمها لمدة يومين ولو مفيش نتيجة هيبقى ECT ).
ويا ريت تشاركونا بتجاربكم مع ال Catatonia.
المصدر:
The Maudsley Prescribing guidelines in Psychiatry