بتيجي على بالنا شوية أسئلة لما ال acute episode of bipolar disorder تعدي، سواء كانت mania أو depression زي:
هل هنكمل على نفس العلاج ولا هنغير ولا هنقلل؟
هل في mood stabilizer أحسن من غيره وهيقلل ال episodes أكتر؟
هل ممكن نكمل على mood stabilizer لوحده بس؟
هنوقف العلاج امتى؟
قبل ما نناقش أي حاجة عن الأدوية نفسها في شوية حاجات مهم نعرفها عن course المرض (د هشام رامي اتكلم عن حاجات منهم):
الهدف من الخطة العلاجية هو الوصول ل functional recovery مش syndromal recovery. إيه الفرق؟
ال syndromal recovery: إن أعراض النوبة تختفي. أما ال functional recovery: إن المريض يرجع يعمل الحاجات اللي كان بيعملها قبل ما يدخل في نوبة سواء كانت مذاكرة أو شغل أو أيًا كان. اللي العلاج بيعمله لوحده هو ال syndromal recovery، لكن مش شرط يوصل ل functional recovery، ودا ممكن يحتاج psychotherapy بأنواعه عشان نوصل ل functional recovery، وأحيانًا المريض بيوصلها لوحده بمجرد اختفاء الأعراض.
ال bipolar disorder دا episodic illness والمفروض المريض وأهله يكونوا عارفين دا عشان توقعاتهم من المريض ومنك ومن العلاج. وإن ال episode اللي بتيجي مرة ومبتتكررش دي الاستثناء مش القاعدة. (بقول للأهل إن الاحتمالية الأكبر إن النوبة اللي حصلت ممكن تتكرر تاني، لكن في نسبة مبتتكررش معاهم فإحنا هنتابع وبنعمل اللي علينا وبنشوف، شخصيًا مبفضلش أقول إن البايبولار مرض مزمن، عشان الناس بتتخيل إن النوبة هتستمر طول العمر، وإن المريض مش هيقدر يشتغل أو يعيش حياته. وبقول إن الاستمرار على العلاج بيقلل فرص حدوث النوبة لكن مش بيمنعها تمامًا وإن حدوثها وارد حتى مع العلاج). ليه بقول كدا؟ عشان هخسر ثقة المريض والأهل لو النوبة حصلت على العلاج ودا وارد وبيحصل.
ال psycho-education للمريض وللأهل خاصةً عن طبيعة المرض وال early signs and symptoms of relapse وكمان ال cost/benefit بتاع الأدوية وآثارها الجانبية مهم جدًا وبيساعد على ال adherence وبيقلل ال relapse.
نيجي للعلاج:
هنعمل إيه في العلاج بعد ما أعراض النوبة تهدى؟
في قاعدة مهمة جدًا وأساسية في ال prophylaxis: العلاج اللي المريض إتحسن عليه يكمل عليه.
دا الأساس، لكن في شوية استثناءات:
لو المريض كان ماشي على benzodiazepines هنبدأ نوقفها.
لو المريض كان في نوبة depression والعلاج بتاعه جزء منه antidepressant. هل هنفضل مكملين عليه على طول؟ لا طبعًا، هو أصلًا risk ونحمد ربنا إن المريض مدخلش في manic episode.وفي دراسة اسمها STEP-BD، لقت إن مفيش فايدة تُذكر من إننا نكمل عليهم بعد ال episode، والاستمرار عليهم بيؤدي ل episodes أكتر، خاصةً مع ال rapid cycling. فالمفروض بعد اختفاء الأعراض بحوالي 8-12 أسبوع نوقفه بالتدريج.
دا رأي شخصي: لو المريض كان ماشي على أكتر من antipsychotic، هنخيّر المريض بين إنه يكمل عليهم أو إننا نقلل، وهنقوله إن في التقليل فرصة لل relapse برده. ولو وافق هنقلّل بحيث المريض يمشي على واحد منهم بس مع ال mood stabilizer. هنخلي إيه ونسيب إيه؟ هي دي مشكلة ال polypharma، إن إحنا مش بنكون عارفين المريض إتحسن على إيه. فلو عارفين، هنسيب اللي المريض اتحسن عليه. ولو في آثار جانبية المريض بيشتكي منها، هنقلل ال antipsychotic اللي عامل الآثار الجانبية، لكن بالتدريج برده.
التدريج في التقليل دا بيكون إزاي؟ بيكون على مدار 4 أسابيع.
طيب هل نقدر نمشي المريض على mood stabilizer واحد بس؟ ونوقف ال antipsychotic؟
الدراسات اللي بتتعمل بتتعمل على ال monotherapy، يعني على واحد بس، لكن شتال مثلًا بيقول إن ال combination هو ال common practice، خاصةً مع اللي بنشوفه من تأخر ال response أو عدمه على mood stabilizer لوحده. وفي مودزلي: "إن جزء كبير من المرضى مش بيتحسن على mood stabilizer واحد، فالجمع بين اتنين mood stabilizers أو mood stabilizer و antipsychotic دا common practice". ودا اللي إحنا بنشوفه في ال practice هنا في مصر وأكتر كمان. (يا ريت لو حد عنده خبرة مُختلفة يقول)
هل في mood stabilizer أحسن من غيره في تقليل ال episodes؟
في large observational study اتعملت على 5089 مريض على monotherapy على حاجة من 4: lithium, valproate, olanzapine & quetiapine.
ولقت إن متوسط المدة اللي 75% من المرضى بيقعدوها قبل ال relapse كانت أطول مع ال lithium واللي هي كانت حوالي سنتين.
اللي كان بعده كان ال olanzapine: والمرضى بيقعدوا عليه حوالي سنة.
اللي بعده هو ال valproate: برده حوالي سنة.
اللي بعدهم هو ال quetiapine: وحوالي ¾ سنة.
فنحط دا في بالنا وإحنا بنختار العلاج وقت ال episode نفسها أصلًا ليه؟
ال lithium هو ال gold standard، إلا لو المريض عنده مشكلة من اتنين.
الأولى: إننا نكون شاكين إنه ممكن ميكملش على ال lithium لإنه مع توقيفه بيحصل ال relapse بسرعة.
التانية: مش هيقدر يعمل تحاليل المُتابعة لأي سبب. لإن مُعظمنا بيمشي المريض على قرصين، لكن ال plasma level بتاعه مالوش علاقة بإحنا بندي قد إيه، يعني مثلًا لسه مريضة عاملة التحليل من أسبوع تقريبًا وماشية على قرصين وطلع ال plasma level بتاعها 0.3 (ودا sub-therapeutic) وأنا متأكد من ال adherence. فلو معرفناش مستواه في الدم هنبقى مش متأكدين هو ب therapeutic level ولا لا.
أو عنده أي contraindication طبعًا.
بعده: ال valproate.
طيب ال carbamazepine إيه محله؟
مُعظم الدراسات اللي اتعملت على ال carbamazepine لقت حاجتين: efficacy أقل و dropout rate أعلى عشان ال side effects. ومودزلي حاطه 3rd line في ال prophylaxis.
هنوقف العلاج امتى؟
توقيف العلاج بيكون معاه high risk of relapse. لكن ممكن نحاول نوقف العلاج بعد عرض ال costs/benefits على المريض بعد سنتين على الأقل من النوبة الأولى لو المريض حالته مستقرة ومفيش high risk factors of relapse. وممكن نوصل لبعد النوبة ب 5 سنين لو في high risk factors of relapse. (NICE Guidelines).
وفي رأي إنه Once bipolar always bipolar، ودا رأي د هشام رامي. وأنا متفق مع الرأي دا، لكن أنا مع إننا نحاول نوقف العلاج لو المريض طلب، لكن بالشروط اللي فوق ومع عرض ال costs/benefits.
هحط صورة في الكومنتات فيها ملخص ال guidelines في ال prophylaxis.
ويا ريت كالعادة تقولولنا رأيكم ولو حد له رأي مختلف أو تجربة مختلفة يا ريت يقول.
المصادر:
The Maudsley Prescribing guidelines.
Stahl’s Essential Psychopharmacology.
NICE Guidelines.