إيه هو ال Delirium أصلًا؟
ال Delirium دا من الحاجات الطارئة اللي أعراضها متشابهة مع أمراض نفسية لكن سببها medical condition واللي غالبًا هتشوفها وانت في المستشفى.
إيه هي خطورة ال Delirium ؟
لو المريض اتساب ممكن يدخل في coma أو يحصله تشنجات أو يموت.
طيب إزاي تعرف إن المريض اللي قُدامك دا عنده Delirium ؟
أول حاجة بتلاقي المريض مدروخ: فبتسأله: انت عارف انت فين؟ عارف إحنا بالليل ولا بالنهار؟ عارف أنا مين أو عارف مين التمريض؟ عشان المريض بيكون disoriented to time, place and person.
تاني حاجة هتلاقي المريض ال conscious level بتاعه واقع وبيتغير، يني هتلاقيه مدروخ ومش فايق وممكن مُغمى عليه تمامًا، بس غالبًا بيكون مدروخ.
الحاجة التالتة:ممكن تلاقي hallucinatory reactions ، وغالبًا بتكون على visual hallucinations ، يعني هتلاقي المريض بيتفاعل مع هلاوس بصرية، (شفت مريض مرة مثلًا كإنه ماسك كباية شاي وبيشربها بإيده، مريض تاني كان بيكلم أخوه اللي واقف جوا الدولاب).
أهم حاجة إن الأعراض دي تكون بدأت بسرعة ومن قريب يعني خلال دقايق أو ساعات.
طيب هتعمل إيه بعد ما تتأكد إن المريض دا عنده Delirium ؟
أول حاجة : Vital Signs، قيس الضغط والحرارة والنبض. ليه؟ عشان عيانين كتير بتبقى المشكلة الأساسية إرتفاع حرارة وغالبًا من UTI أو Chest infection ودا شائع في ال old age. ولو كدا عالج بخافض للحرارة وابدأ مضادات حيوية أو اعرض باطنة وهو يعالج. ولو تقدر تعمل Urine analysis بعدها يبقى كويس.
إعمل Random Blood Sugar، وشوف السكر بتاعه عامل إيه. عشان تستبعد ال hypoglycemia أو ال Diabetic ketoacidosis، كلنا عارفين إن كتير من مضادات الفصام بيزود السكر وبيعمل metabolic syndrome.
بص على ال skin و mucous membrane عشان ال Dehydration.(في عيّان في مرة دخل في Delirium بسبب الجفاف ومُجرد ما اتعلقله محلول ملح فاق على طول.)
لو مفيش أي حاجة من دول؟
بص على الأدوية عشان في حاجات من أدويتنا بتسبب ال delirium أو بتزوده، فلو لقيت حاجة منها وقفها زي:
أشهر حاجة من أدويتنا هي ال Anticholinergics و ال Benzodiazepines و ال Non-benzodiazepines.
اللي كمان ممكن يعمل كدا ال Tricyclic antidepressants عشان ال Anticholinergic effect بتاعتهم.
الحاجتين التانيين المشهورين H2 Blockers و ال Corticosteroids.
وال polypharmacy أو الأدوية الكتير ممكن تعمل Delirium
إيه الأدوية اللي ممكن تديها في ال Delirium؟
ممكن تدي Haloperidol ومكتوب في مودزلي إن الجرعة 0.5 ل 1 عضل، بس اللي أنا شفته في البراكتس نص أمبول أو أمبول هالوبيريدول 5 عضل. (ولو حد جرّب جرعة 0.5 أو 1 دي والمريض اتحسن عليها يا ريت يعرفنا)
إوعي تدي أي Benzodiazepines ودا خطأ شائع وناس كتير بتعمله وبيخلي الحالة تسوء فاوعي تعمل كدا.
الحالة الوحيدة اللي ممكن تدي فيها Benzodiazepines : لو ال delirium دا حصل نتيجة withdrawal of alcohol or benzodiazepines.
لو عملت كل دا ومفيش نتيجة؟
هتطلب head CT أو Brain MRI
وتعمل عرض على الأخصائي.
المصادر:
First Aid for the Psychiatry Clerkship.
The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry.
إيه هي المواجهة أصلًا: هي الإشارة لحاجة محتاجة إيضاح، يعني مثلًا المريض قالك إنه مبيتعصبش والأهل بيقولوا إنه كسّر البيت. فهنا في تناقض فانت عاوز تستوضح إيه اللي حصل فعلًا وليه في تناقض في الكلام وليه المريض بيخبي لو الأهل صح، فالمواجهة مش إظهار غضب ولا هي استجواب.
المواجهة عمومًا عمرها ما بتكون مريحة للمريض حتى لو اتعملت بأحسن شكل. وعشان كدا قبل ما تواجه لازم تسأل نفسك هل المواجهة دي مهمة للتشخيص أو الخطة العلاجية؟ ولو مهمة أعمل المواجهة دي امتى؟ (يعني مثلًا مريضة مشكلتها الأساسية هي القلق وجايّة عشان القلق وآثاره عليها. في التاريخ المرضي بتاعها بتقول إنها كانت بترجّع بعد كل أكل. هي اللي بتحط صباعها في بوقها وبترجع في الحمام، عشان بتحس إن بطنها تقيلة بعد الأكل، ومعندهاش أي مشكلة في صورتها عن جسمها بالعكس هي شايفة إنها خاسة وعاوزة تزيد شوية في الوزن، وعملت دا في فترة كان زواجها مُهدد ولما عملت كدا أخدت الاهتمام والمشكلة دي غطّت على مشكلة تانية هي كانت خايفة تُكتشف. المريضة وزنها كويس وممكن تكون أوفر ويت كمان. بتقول إن الموضوع مستمر لحد دلوقتي بس ممكن تاكل زبادي أو فاكهة أو حاجة خفيفة ومترجعش بس المشكلة دي مش مضايقاها ولا هي مضايقة حد حواليها(دلوقتي) وإنها مش جاية عشان المشكلة دي. هل المريضة دي مهم تواجهها بالتناقض ما بين كلامها ووزنها في أول إنترفيو؟)
الأساس إنه يُستحسن في أول إنترفيو إنك تتجنب المواجهة تمامًا إلا لو لحاجة لا غني عنها في التشخيص أو العلاج لإن محدش هيحب حد غريب يشاور له على التناقضات في كلامه. ودا ممكن يأثر على تعاون المريض في بقية الإنترفيو. ولو قررت إن المواجهة مهمة وعاوز تواجه في أول إنترفيو، خلي المواجهة في الآخر عشان علاقتك بالمريض تكون بقت أقوي وعشان تبقى خلصت الهيستوري تيكنج.
طيب، نواجه إزاي بقى عشان نخلى المواجهة تضايق المريض بشكل أقل؟
مثلًا المريض العصبي اللي وانت كلمته مقلكش أي حاجة عن العصبية وأهله بيشتكوا إنه مندفع وكسّر حاجات كتير في البيت.
هنقول مثلًا: في حاجة أنا مش فاهمها، انت قلتلي إن انت مش عصبي لكن والدك بيقول إنك عصبي ومندفع وكسّرت كذا وكذا في البيت، فممكن توضحلي الموضوع أكتر؟ (فانت هنا في حاجة انت مش فاهمها كويس، ومتهمتش المريض بأي شكل، وسألت سؤال مفتوح إجابته مش بآه أو لا(عشان الأسئلة المغلقة اللي إجابتها بآه أو لأ بتحط المريض في خانة يا إما صادق يا إما كاذب، وانت عاوز تفهم فعلًا إيه اللي حصل)
يا ريت تكلمونا عن خبراتكم مع المواجهة. لما بتواجهوا بتواجهوا إزاي؟ ورد فعل المريض بيكون إيه؟ هل المواجهة أثّرت على الرابور قبل كدا معاكم؟
المصدر: The First Interview, James Morrison.
في ناس كتير مننا أول ما بتشوف مريض غضبان أو أهل غضبانين أول كلمة بتطلع منهم: "إهدى" أو "ممكن تهدي عشان نعرف نتكلم؟" وبعدها هتلاحظ إن المريض أو الأهل بيغضبوا أكتر وانت مش بتكون فاهم ليه..
في ناس تانية لما بتشوف مريض غضبان بيغضبوا وبيتعصبوا هما كمان عليه، ودا بيزود عصبية المريض أكتر وممكن الموضوع يتطور للضرب، وبرده محدش بيبقى فاهم ليه..
فعشان تعرف تتعامل إزاي مع الغضب لازم تفهم إيه هو الغضب الأول:
مع إن الغضب من المشاعر الأساسية إلا إنه دايمًا سابقاه مشاعر تانية: زي الخوف أو القلق أو الإحباط، والغضب ما هو إلا إحدى الطرق للتعبير عن المشاعر السلبية دي.
فعشان كدا أحسن حاجة تعملها لما تشوف مريض غضبان إنك تقوله إنك ملاحظ إنه غضبان وتسأله عن السبب، يعني مثلًا: شكلك غضبان ومتضايق..ممكن تقولي إيه اللي مضايقك؟ (دا بيعرف المريض إن غضبه متشاف، وإنه متقدر واللي قدامه عاوز يفهم هو غضبان ليه)
بعد ما تعرف السبب، قول للمريض :"معلش إنك اتضايقت".. "ليك حق تتضايق". ولو في مشكلة حصلت والمريض له حق هاتهوله.
وعشان كدا كلام زي إهدى، ومفيش حاجة تستاهل العصبية اللي انت فيها دي ومش هتكلم معاك غير لما تهدى مش هتعمل أي حاجة غير إنها هتعصب المريض أكتر.
في حاجة برده شائعة جدًا: إن المريض المحجوز في المستشفى يشتكيلك من مُمرض أو مُشرف: اسمع المريض وقوله برده "معلش إنك اتضايقت"، وقوله إنك هتشوف الموضوع وهتتكلم مع الممرض أو المشرف وهتشوف اللي حصل، بس متقولش كلمة وحشة أبدًا على زميل سواء إشراف أو تمريض قُدام المريض. إنت بعدها حقق في الموضوع، كلم المُشرف أو التمريض لوحدهم واسألهم عن اللي حصل. وحل الموضوع. أمّا متقولش كلمة وحشة على حد من زمايلك أيًا كان قُدام المريض، لإنك متعرفش اللي حصل فعلًا.
لو انت حنين أوي : أشكر المريض إنه شارك معاك سبب غضبه
كل اللي فات دا لو الغضب دا ناتج عن سبب طبيعي مش مرضي
طيب لو السبب مرضي (يعني ضلالات أو هلاوس أو عصبية نوبة الهوس أو إندفاعية)؟ والمريض مش مُجرد غضبان؟ المريض مُتهيج وممكن يإذي نفسه أو الآخرين؟
هنا التعامل بيختلف حسب شدة التهيج.
ممكن مريض صوته عالي حاجة بسيطة لكن محاولش يأذي حد أو يأذي نفسه، دا ممكن تديله حاجة أورال: الحاجات اللي ممكن تديها أورال وبتنيم بعدها بحوالي نص ساعة لساعة: كويتيابين 25-100 أو أولانزابين 10 أو نيورازين 100. ولو انت مش عاوز تنيم المريض، عاوز تهديه بس ممكن تدي ريسبيريدون 1-3.
لو المريض عصبي جدًا وحاول أو هيحاول يأذي نفسه أو يأذي اللي حواليه:
قُدّامك كذا إختيار:
ميدازولام 5-15 عضل (بأكد على إنك تديها عضل) (ودا الإختيار اللي برجحه).
وفكّر في تقييد المريض.
أو هالوبيريدول 5 عضل (ودي آخر حاجة تفكّر فيها - حسب الجايدلاينز عشان الأكيوت ديستونيا).
أو أولانزابين 10 عضل (مش موجودة في المستشفيات الحكومية) (مجربتهاش لحد دلوقتي، ولو حد جربها يا ريت يعرفنا تأثيرها).
ملحوظة مهمة جدًا: قبل ما تدي أي بنزو(زي الميدازولام) لازم تكون عارف المريض بيعاني من أي مشاكل في التنفس أو عنده أي أمراض صدرية مزمنة زي حساسية الصدر (ِsthma) أو COPD.
وتقيس العلامات الحيوية زي الضغط والنبض ومُعدل التنفس، عشان أي بنزو من آثاره الجانبية إنه بيوطّي التلاتة.
بعد ما تدي الميدازولام: لازم متابعة العلامات الحيوية: قياس الضغط والنبض ومعدل التنفس كل ربع ساعة لمدة ساعة، ودا تخلي التمريض يعمله. ولو عندكpulse oximeter ودا مش موجود في مستشفيات كتير، قيس الأوكسجين كل ربع ساعة.
لو مريض عنده مشكلة في التنفس أو أي أمراض صدرية مزمنة؟
هالوبيريدول 5 عضل وتقييد ولو المريض قابل ياخد أدوية أورال، ممكن تدي كويتيابين أو أولانزابين.
لو مريض معدل التنفس بتاعه قل وبقى أقل من 10 في الدقيقة أو الأوكسجين قل عن 90٪. هتحوله للطوارىء عشان هناك ممكن يتحط على أوكسجين وممكن الموضوع يوصل إنه ياخد Anexate، ودا الأنتيدوت بتاع البنزو.
لو مريض الدياستوليك بريشر بتاعه بقى أقل من 50. هترفع رجله وتتابع الضغط وتفكّر في محلول ملح لو لقيت الضغط لسه بيقل.
إمتى تدي البنزو وريد؟ رأيي وانت لسه بادئ متديش خالص. خلي دا قرار حد أكبر منك. عشان خطورة الآثار الجانبية بتكون أعلى.
وأهم حاجة: خلي بينك وبين المريض مسافة ومتلمسش المريض وهو مُتهيج أبدًا وأهم حاجة أمانك الشخصي.
ياريت لو حد عنده طُرق تانية أو أحسن في التعامل يعرفنا.
المصادر:
How to deal with angry patient from PLAB2
The Maudsley Prescribing Guidelines in Pyschiatry