كان جالي مريضة عندها 24 سنة من حوالي شهرين وكانت جاية بالنوبة التانية من الاكتئاب. وأنا باخد منها الهيستوري سألتها :"هل في مشكلة أو ضغط كبير حصل قبل النوبة الأولى؟": قالت أنا مش عاوزة أتكلم في الموضوع دا انهارده.. ممكن نأجلها للمرة الجاية؟
وأنا وافقت وقُلت بلاش أضغط عليها. وكملنا الهيستوري وأثناء الجلسة اتكلمت إنه من بعد النوبة الأولى وهي معدتش بتصلي وحاسة إنها بعيدة عن ربنا. فسألتها: هل دا له علاقة بالمشكلة اللي حصلت قبل النوبة الأولى قالت آه.
ففي آخر الإنترفيو كتبتلها العلاج واتفقنا على الجلسات، وأوفر أول محصلش حاجة تكسر الرابور. المريضة دي أنا مشفتهاش تاني لحد دلوقتي. طبعًا في أسباب كتير للدروب أوتس منها الخاص بيا، ومنها الخاص بالمريض أو بالمكان أو غيره، بس هل أنا عملت حاجة غلط من الكلام اللي أنا حكيته دا؟ أعتقد آه.
طيب تعالى نشوف أنا ممكن أكون عملت إيه غلط؟
الطبيعي إنك هتلاقي المريض مُتعاون ومُتجاوب معاك وواثق فيك خاصةً لو انت من الأول ماشي معاه مظبوط وعملت رابور كويس. بس أحيانًا المريض بيقاوم.
طيب يعني إيه مقاومة أصلًا: أي محاولة واعية أو غير واعية لتجنب موضوع ما. وعلى فكرة دا طبيعي لإن كل حد عنده المواضيع اللي مش بيبقى مستريح وهو بيتكلم فيها. وعشان كدا يُستحسن تبقى عارف تتعامل مع المقاومة دي إزاي.
عشان تعرف تتعامل مع المقاومة لازم الأول تعرف تُلقطها:
أحيانًا بتكون المقاومة واضحة جدًا: يعني المريض ممكن يقولك مش عاوز أتكلم في الموضوع دا(زي اللي حصل معايا).
في مرضى تانيين مبيبقوش مرتاحين أو متعودين إنهم يرفضوا بطريقة واضحة كدا، فبيرفضوا بطُرق غير مباشرة زي:
أفعال واعية: تجنب النظر في عينك والبص في الأرض مثلًا أو البص على الساعة أو التململ ومحاولة تغيير القعدة.
أفعال غير واعية: إحمرار الخدود، التتاوب.
النسيان الواعي: المريض بيكون فاكر كويس ويقولك "مش فاكر كويس"
الترك أو التخبية: إن المريض يخبي حاجات ميقولهاش ومش هتعرفها غير لما تسمع من حد تاني مع المريض.
التناقضات: تلاقي المريض بيقول معلومات مناقضة لمعلومات قالها قبل كدا.
تغيير الموضوع: ودا هتسأله على حاجة، هتلاقيه ياخدك في حتة تانية خالص.
محاولات الهروب: ممكن يقول نكتة أو يطلب ميّة أو يسألك سؤال شخصي أو يطلب يروح الحمّام (دا المريض ممكن يطلبه عادي من غير هروب، بس لما يرجع، لو انت قلتله إحنا كنا بنتكلم في كذا وحسيت بالتردد يبقى دي كانت محاولة هروب).
الصمت: وهنا المريض هيسكت خالص، عشان تسأله سؤال تاني، وهنا حاول تفّرق ما بين مريض عنده أصلًا فقر في التفكير(poverty of thinking) وبيقعد فترة قبل ما يجاوب أي سؤال. وبين مريض سكت خالص مرة.
التردد البسيط: ممكن تلاقي المريض بيقول إمم أو بيفكر شوية.
طيب ليه المريض بيقاوم أصلًا؟
لو انت عرفت المريض بيقاوم ليه ممكن تفك المقاومة دي وتعرف اللي انت عاوز تعرفه:
أشهر سبب للمقاومة هو الحرج: ودي حاجة مفهومة جدًا، المريض جاي بيتكلم مع حد غريب لأول مرة وبيكشف نفسه تمامًا قدامه، والمواضيع المُحرجة الشهيرة: زي الجنس أو أي حاجة غير مشروعة أو أي حاجة المريض عملها تقول إن حُكمه على الأمور مش تمام زي الاندفاعية أو الضرب.
في سبب تاني: وهو الخوف من الأحكام، المريض بيبقى شايف إنك لو عرفت هتتصدم وتحكم عليه وهتبصله بصة وحشة ودي حاجة برده كلنا بنخاف منها في العادي.
في مرضى تانيين بيخبوا عشان خايفيين من التشخيص ومن عواقبه زي مريض الفُصام اللي بيخبي الهلاوس اللي بيسمعها عشان خايف تقول عليه مجنون أو خايف يتحجز.
في مرضى بيبقوا خايفيين إن التشخيص دا هيوصل لمكان شُغلهم وهيأثر عليهم، ودي هتشوفوها في أي مهنة حسّاسة (جالي ظابط شرطة قبل كدا وكان جاي باسم غير اسمه الحقيقي أصلًا وقال شُغلانة غير شُغلانته ومعرفنيش غير لما اتطمن بعد كدا).
مرضى الاكتئاب بيحسوا أحيانًا إنهم لو اتكلموا في تفاصيل هيبقوا عبء وانت هتتضايق، فممكن يسيبوا تفاصيل كتير.
مهما كان سبب المقاومة مينفعش تعديها من غير ما تكتشف سببها. وممكن يبقى خطأ لو انت طاوعت المريض وعديت مواضيع مهمة (زي المريضة اللي أنا حكيت عنها).
هتتعامل إزاي بقى مع المقاومة؟
أول حاجة، تفكّر لو انت عملت حاجة هي اللي خلّت المريض يقاوم: مثلًا انت طلبت من مريضة تقابل جوزها بعد الإنترفيو ولاحظت إن ردودها بقت مُقتضبة وعلى قد السؤال. ممكن تسألها: أنا ملاحظ إن ردودك بقت على قد السؤال ومش بتستفيضي زي الأول هل في سبب؟ قالت: مفيش. هل دا عشان طلبت أقعد مع جوزك؟ هي: آه. طيب في حاجة قلقاكي من قُعادي معاه؟ هي: عشان خايفة يعرف اي حاجة من اللي أنا اتكلمت فيها معاك أو انت تقوله.
وهنا هتقول: عندك حق تخافي طبعًا بس اللي إحنا بنتكلم فيه مفيش حد بيعرفه أبدًا، ولو خرج لحد بيكون بالاتفاق بينا.
وهنا انت أول حاجة عملتها: إنك علّقت على اللي انت لاحظته، ودي أحيانًا مُجرد ما بتعملها بتخلي اللي قُدامك يتكلم.
تاني حاجة: لما هي مجاوبتش: انت خمنت السبب واتكلمت فيه: لو صح هي هتقول آه لو مش صح هي ممكن تقولك السبب الحقيقي.
بعدين لما هي اتكلمت: انت عرفتها إن ليها الحق في القلق، ووضحت الصورة.
طيب نتعامل إزاي مع الصمت؟
أحيانًا المريض تسأله سؤال ويسكت خالص. مكن يبص في الأرض. تعمل إيه وقتها؟
أول حاجة ممكن تعملها: إنك تسكت انت كمان. هتسكت لمدة 10 ل 15 ثانية (ممكن تعد من 1 ل 10 في سرّك لو أول مرة تجرّب الموضوع دا). غالبًا دا الوقت اللي المريض بيحتاجه وبيكون بيفكر يجاوب ولا لا، ومُعظم الناس بتكره الصمت المتبادل فبيتكلم وبيكون أخد وقت برده لو كان بيفكر.
طيب لو متكلمش؟
مثلًا لو كنت سألت مريض عن حياته الجنسية وبص في الأرض وسكت.
أول حاجة هتعملها إنك بتعلق على الملاحظة ولو حسيت من المريض بأي مشاعر قولها: يعني مثلًا المريض سكت وبص في الأرض، فدا ممكن يكون كسوف أو حرج.
فهتقول أنا ملاحظ إنك مُحرج تتكلم في الموضوع دا، هل دا حقيقي؟ (دا بيبن للمريض إنك حاسس بيه وبيزود ثقته فيك)
ممكن يقول أنا فعلًا مُحرج: قوله اتكلم على قد ما انت مرتاح. والموضوع دا مهم عشان التشخيص والعلاج مثلًا أو عشان أقدر أساعدك.
في طريقة تانية: إنك ممكون تقول ناس كتير بتُحرج وقت الكلام في مواضيع حساسة زي دي. أنا آسف لو انت حسيت بالحرج بس الموضوع مهم وهيساعد في التشخيص والعلاج.
(أنا لحد دلوقتي مجربتش تكنيك السكوت دا. أنا دايمًا بقول اللي بلاحظه للمريض ومبستناش، بس لسه أستاذي عامله مع مريضة بايبولار ديبريشن كان سألها سؤال وبصت في الأرض، وهو مُجرد ما سكت لمدة 10 ثواني تقريبًا، اتكلمت)
لو برده بعد كل دا مردش؟
قول إنك هتأجل الكلام في الموضوع لوقت تاني يكون المريض مستعد فيه وادخل في موضوع تاني، ومهم جدًا ترجعله في آخر الإنترفيو.
فاللي هتعمله باختصار:
هتلقط علامات المقاومة. هتقول للمريض اللي انت ملاحظه عليه من مشاعر. هتطمنه إنه من حقه يحس الإحساس دا. هتسأله عن السبب وتوضحله أهمية الموضوع اللي انت عاوز تعرفه وإنه هيساعد في معرفة التشخيص والعلاج.
فلو أنا رجعت دلوقتي للمريضة اللي مشفتهاش تاني: كنت هقولها: طبيعي إنك تبقى مش عاوزة تتكلمي في موضوع مُعين، بس ممكن أعرف دا ليه؟
لو حسيت بإنها مُحرجة: هقولها حقك جدًا تبقى مُحرجة بس دا هيساعد في الخطة العلاجية اللي إحنا هنحطها مع بعض وهيساعدني أشوف الصورة كاملة.
هل واجهتوا مقاومة قبل كدا؟ اتعاملتوا معاها إزاي؟ ولو ليكم طُرق مُعينة في التعامل مع شكل من أشكال المُقاومة يا ريت تعرفونا.
المصدر: James Morisson, The First Interview
تكملة أساسيات الإنترفيو:
بعد ما تعرّف نفسك للمريض وتعرّفه الوقت اللي انت هتقعده معاه هتسأله على إسمه وسنه وهو شغّال إيه. (في ناس مبتحبش تسأل المريض انت شغّال إيه في الأول وبتكتفي بالإسم والسن بس، بس أنا بشوف معرفة شُغل المريض أساسي عشان إختيارك لأسلوب الكلام المناسب للمريض، وعشان لما تيجي تشرحله مرضه تشرحهوله بطريقة ممكن يفهمها. مش هتكلم حد أمّي زي حد متعلم).
بعد كدا هتسأل السؤال الـ Open-ended الأساسي: "ممكن أعرف إيه اللي حصل عشان تيجي انهارده؟" أو "ممكن تحكيلي إيه المشكلة؟". في دراسة اتعملت ولقت إن مُعظم المرضى بتقول حوالي نص أعراض مرضها في أول 3 دقايق بعد السؤال دا لما تخليهم يتكلموا بحرية، وبيخليك تاخد فكرة عن شخصية المريض وبيديك فُرصة أكبر للملاحظة. (سيب المريض يتكلم هنا من 5 ل 10 دقايق)
المريض بيكون حكالك عدد من أعراض المرض، فانت الأول هتتأكد المريض عنده المرض دا ولا لا بإنك تسأل عن بقية أعراض المرض، مثلًا بيكون حكالك عن إن مزاجه وحش وبقى مالوش نفس يعمل أي حاجة ومعدش قادر يبذل أي مجهود، فهتسأل عن بقية أعراض المرض عشان تشوف المريض مكمل الكرايتيريا ولا لا. (دي هتحتاج منك قراية في كرايتيريا كل مرض وتعرف تسأل عنهم إزاي)
بعدها هتبدأ تستبعد ال DDs، مثلًا في أي مريض جاي بأعراض اكتئاب لازم تسأل عن أعراض نوبات الهوس هل حصلت قبل كدا ولا لا. "هل جالك فترة قبل كدا كنت بتبقى نشيط بزيادة ومزاجك حلو أو عصبي ومبتحتجش تنام؟"
بعدها هتشوف في أي co-morbid disorders ولا لا.
بعد كدا في 3 حاجات لازم تسأل عنهم في أي مريض نفسي:
الحاجة الأولى: الإنتحار وأذى النفس: ودي حاجة لازم تسأل عنها أي مريض حتى لو مجبش سيرتها في الكلام. لإن معظم الأمراض النفسية بتزود من فُرص الانتحار. وهتسأل" هل فكّرت تأذي نفسك قبل كدا أو فكّرت في الانتحار؟" لو حابب تخفف حدة السؤال شوية" ممكن تسأل: "ساعات الناس وقت الضغوط بتفكر إنها تأذي نفسها، هل دا حصل معاك؟" في ناس بتُحرج تسأل عن دا وبتفتكر إنها لو سألت ممكن تزرع الفكرة في دماغ المريض. دا مبيحصلش ومفيش أي داعي للحرج. وممكن يبقى المريض حاول قبل كدا وانت عشان مجبتش سيرة الموضوع ميقولش.
الحاجة التانية: المخدرات: وهنا في ناس كتير بتُحرج برده وبتفكر مثلًا المريض دا شكله عمره ما شرب حاجة، لو سألته ممكن يزعل. ففي ناس بتمهد للموضوع بإنها تسأل: "بتشرب سجاير؟" "طيب جرّبت تشرب أي حاجة تانية؟" و"جرّبت" دي بتخفف حدة السؤال شوية.
الحاجة التالتة: "اللي حصل دا أثّر على حياتك إزاي؟" هنا المريض غالبًا هيقولك الحاجات المهمة جدًا بالنسباله اللي المرض أثّر عليه فيها وممكن تكون مش زي ما انت متوقع، يعني مثلًا في مريض اكتئاب قالي مرة " أنا متجوز للمرة التانية جديد ومعدش في رغبة ولا انتصاب" ودي كانت أكتر حاجة مضايقاه.
بعد كدا هتسأل عن التاريخ المرضي ودا مهم جدًا عشان حاجتين: ممكن يكون سبب المرض عُضوي، يعني ممكن تلاقي مريض جاي بأعراض قلق وهو متشخص بمرض غدة درقية وبياخد إلتروكسين مثلًا. الحاجة التانية: إن الأدوية ليها أعراض جانبية، فانت لازم تكون عارف أي مرض تاني عند المريض فهتسأل" هل المريض بيتعالج من أي مشاكل صحية؟"
هتسأل عن التاريخ العائلي للأمراض النفسية، ودا مهم برده، عشان ممكن تلاقي مريض جايلك بأعراض اكتئاب وتلاقي كذا حد من العيلة بايبولار فدا هيكون مؤشر إنك تكون حريص جدًا في كتابة الدوا أو تفكّر تكتب مود ستابيليزر. فممكن تسأل" هل حد من العيلة بيتعالج من أمراض نفسية أو راح لدكتور نفسي قبل كدا؟"
هنا انت كدا خلّصت مُعظم الحاجات الطبية. بس في حاجتين إضافيين هيفيدوك جدًا:
أول حاجة: فكرة المريض عن سبب اللي حصل له: فهتسأله "أنا عارف إنك مش دكتور، بس تفتكر إيه سبب اللي حصل؟" دا مهم عشان تعرف المريض شايف مشكلته إزاي وهنا ممكن تسمع حاجات هتفيدك زي "أنا محسود" أو "ممكن يكون حد عاملي عمل"، وأحيانًا هتلاقي المريض عارف المشكلة كويس وممكن يسهل عليك شرح التشخيص ويقولك أنا عندي اكتئاب.
الحاجة التانية: توقعات المريض عن العلاج: ودا هيساعدك برده لإن توقعات الناس عن الدكتور النفسي أو العلاج معظمها غلط: هتلاقي مثلًا حد جاي مُتخيل إن مشكلته حلّها جلسات بس يفضل يتكلم فيها زي ما بيشوف في الأفلام. هتلاقي حد سمع عن العلاج ومُتخيل إنه أول لما ياخده هيخف. فهنا ممكن تسأل: "وانت جاي أكيد كان عندك تخيل لشكل العلاج؟ التخيل دا إيه" في ناس بتسألها بطريقة" تحبني أساعدك إزاي؟" أو بشكل مباشر خالص" توقعاتك إيه عن العلاج؟"
تلخيص الكلام اللي فوق دا عشان ممكن تكون تُهت :
HPI(History of Present Illness): Open ended question, Criteria, DDs, Effect of disease on the patient, Suicide, Drugs.
Past Medical History and Family History.
ICE: Ideas, Concerns, Expectations.
ودا الموضوع بشكل عام من غير الدخول في تفاصيل كل حاجة أوي، يعني مثلًا كل حاجة من دول ليها أسلوب كويس تسأل عنها وتعرف تفاصيلها.
ياريت برده أي حد عنده إضافات يقولها..
بعد ما تكون خلّصت الهيستوري وسألت عن ال ICE:
هنا في احتمالين:
الاحتمال الأول: إنك تكون وصلت لتشخيص ولخطة علاجية، وهنا هتعرّف المريض التشخيص (لإني بشوف ناس كتير بتخلّص وتكتب الروشتة من غير ما المريض يفهم في إيه) وهتعرف المريض الخيارات المتاحة للعلاج وتخليه هو اللي يختار (ودا بيخلي المريض يمشي على الخطة العلاجية أكتر لإنه بيحسها إختياره، مش حاجة مفروضة عليه، وبيختار الأنسب له فعلًا)
فهنا هتقول مثلًا: إن انت عشان مزاجك وحش الفترة اللي فاتت وفقدت الاهتمام بمعظم الحاجات وشهيتك قلت ونومك بقى مش مظبوط فأنا رأيي إن عندك اكتئاب، هل سمعت عنه قبل كدا؟ مهم تسأل دا عشان تعرف تصور المريض عن المرض برده وتصححهوله لو في حاجة غلط.
أما عن الخطة العلاجية:
فهتقوله مثلًا إن علاج الاكتئاب عبارة عن جزئين، جزء دوائي وجزء علاج نفسي عبارة عن جلسات نفسية. تحب أتكلم عن إيه الأول؟
مُعظم المرضى أفكارهم عن الأدوية إنها إدمان وبيخافوا منها وتصورهم "إنها هتعملّي إيه يعني؟ وهاخد عليها ومش هعرف أبطلها".
فانت هتصحح المفاهيم دي لو موجودة (مهم تعرف كل علاج بيتوقف بعد قد إيه من اختفاء الأعراض، بعد أول نوبة قد إيه وبعد التانية قد إيه وهكذا. يعني مثلًا مضادات الاكتئاب لو أول نوبة بتوقفها بعد 6 ل 9 شهور من اختفاء الأعراض)
وقبل ما تدي للمريض أي علاج لازم تعرفه الأعراض الجانبية الشائعة، عشان لما تحصل ميقلقش ويوقف العلاج(أول كام يوم من مضادات الاكتئاب الآثار الجانبية بتكون شديدة وبتخلي ناس كتير متكملش). وتعرفه هتجيب نتيجة بعد قد إيه (من الأخطاء الشائعة معلومة إن مضادات الاكتئاب بتشتغل بعد أسبوعين، وهي في الحقيقة بتشتغل بعد 4 أو 5 أيام لو انت كاتب حاجة نضيفة بجُرعة مظبوطة)، ولو هتكتب دوا غالي، إسأل المريض يقدر يجيبه ولا لا.
وانت بتتكلم عن جلسات العلاج النفسي: شوف المريض مُستعد لدا ولا لا، وهيقدر يوّفر دا ولا لا.
بعد كل دا وقبل ما تكتب العلاج في النهاية: مهم جدًا تسأل المريض: هل في أي استفسارات؟ تحب تسأل عن حاجة؟ هل في حاجة مهمة انت نسيت تسألني عنها؟ (في مرضى بيسيبوا أهم حاجة للآخر ومرضى تانيين بينسوا ولما انت بتسأل السؤال دا بيفتكروا، ومرضى تانيين لما انت بتسأل دا بيحسوا إنك مهتم بيهم ومقدرهم)
الاحتمال التاني: إنك لسة موصلتش لتشخيص مُعين، بس المريض قضّى وقت معاك وهيبقى على أمل إنه يطلع من دا بمعلومات وأمل ودا غالبًا بيكون مريض انت شاكك إن مشكلته عضوية وطالبله تحاليل أو مريض محتاج تتكلم مع أهله عشان تتأكد من التشخيص أو ممكن تكون محتاج وقت أكتر عشان تشوف الصورة كاملة: فهتقوله اللي انت وصلتله وهتقوله إن انت محتاج تقعد معاه أو مع أهله أكتر، أو الحاجات اللي انت شاكك فيها وإنك مستني نتيجة التحليل.
إزاي تتكلم مع أهل المريض، وإزاي تاخد الكونسينت عشان تتكلم مع الأهل؟
الأهل مُعظم الوقت مفيدين وكلامهم عن المريض مهم، ومهم أوي تقعد معاهم وهيحسنوا رؤيتك عن المريض. إحنا اتفقنا إن انت هتقعد مع المريض الأول: فإزاي بعد ما هتقعد مع المريض، هتقعد مع الأهل؟ خلي بالك إن المريض بيكون اتكلم معاك في أسرار كتير وممكن يخاف إن انت تنقل الأسرار دي للي معاه: فإزاي تعمل النقلة دي؟
"أنا تعبتك انهارده بأسئلة كتير، فشكرًا على صبرك (مثلًا)، واللي انت قلتهولي أكيد هيفضل سر، بس أنا عاوز أعرف عنك أكتر وعشان كدا عاوز أتكلم مع "أهلك"، وأنا مش هقولهم على أي حاجة إحنا اتكلمنا فيها إلا لو اتفقنا قبلها إننا نقولهم"
والأحسن إنك تقعد مع الأهل لوحدهم والمريض مش موجود، عشان تاخد معلومات دقيقة. عشان كتير بيراعوا وجود المريض ومبيقولوش الصورة كاملة.
تختار مين من أهل المريض عشان تتكلم معاه؟
أهم حاجة: الحد اللي عايش معاه. سواء الأم أو الزوج أو الزوجة أو الأب. لو شكيت في وجود أي مصلحة للإنفورمانت تتعارض مع مصلحة المريض، بلاش تتكلم معاه، واقعد مع حد غيره.
لازم تسأل الأهل سؤال أوبن إينديد الأول: عشان ممكن يقولك حاجة المريض متكلمش فيها خالص، أو يكون شايف المشكلة بشكل مُختلف، وبعدين هتسأل عن: الأسئلة اللي المريض معرفش يجاوبها. أو عن الحاجات المتضاربة أو المتناقضة من الهيستوري اللي انت أخدته من المريض.
أُشكر الأهل، واشرحلهم التشخيص والخطة العلاجية بنفس الطريقة اللي فوق مع المريض لو هما المسؤولين عنه، أو لو المريض مش مستبصر بمرضه.
ومتنساش تسألهم لو عندهم أي أسئلة.
هل هتقدر تعمل دا مع كل المرضى؟
غالبًا مش هتقدر تعمل دا غير في عيادتك الخاصة أو لو عندك وقت في البرايفت. في المستشفيات الحكومية وعدد الكشوفات المهول ووقت العيادة القليل، إعمل اللي تقدر عليه وإعمل الأهم، وإدي لأول كشف شوية وقت زيادة.