طيب إحنا كنا في الـ Chief Complaint & Free Speech، أنقل إمتى من الـ Free Speech للـ History of Present Illness (HPI)؟
في عندنا معيارين بننقل من الـ Free Speech للـ HPI بناءً عليهم:
1- الوقت
2- أهمية المعلومات اللي المريض بيقولها في الـ Free Speech:
كنا اتكلمنا عن الوقت المرة اللي فاتت وقُلنا إن الطبيعي إننا المفروض نخصص حوالي 5-8 دقايق للـ Free Speech. لكن العامل الأهم واللي بيغلب الوقت هو أهمية المعلومات اللي المريض بيقدمها في ال Free Speech. المعلومات المهمة دي غالبًا بيكون ليها علاقة بالمشاكل اللي خلت المريض ييجي زائد إن المريض ممكن يتكلم في حاجات أحيانًا بتتسمى areas of clinical interest زي الـ stressors والـ symptoms والـ problem areas.
لو دا محصلش خلال الـ Free speech فإحنا كدا كدا بنسيب المريض يتكلم برده على الأقل 5 دقايق. لو المعلومات اللي بيقولها مهمة فإحنا ممكن نخلي المريض يكمل اكتر ويعدي الوقت خاصةً لو كان مُنظم. - يعني مرة مريض كان مُرتب جدًا معايا وحكالي التاريخ المرضى بتاعه بالترتيب من ساعة ما بدأ من 6 سنين بالتواريخ بالأعراض بالزيارات اللي عملها للدكاترة بالعلاجات بالجُرعات، فأنا سبته مكمل حوالي 25 أو 30 دقيقة (مش دا العادي) -. الطبيعي إن مُعظم المرضى بيتكلموا في حاجات مهمة بس مش بنظام وغالبًا مُعظم الكلام المهم اللي ممكن تاخده بالـ open-ended بيخلص في خلال 5 لـ 8 دقايق.
كدا عرفنا هننقل امتى للـ HPI. هنعمل إيه فيه بقى؟
هنا ممكن نشوف المريض على إنه شقّة إحنا بنتفرج عليها. الشقة دي فيها غُرف كتير. وانت بتتفرج على أي شقة بتعمل إيه؟ بتشوف غُرفة بغُرفة كويس جدًا وبعدين بتنقل على الغرفة اللي بعدها. هل شُفت حد قبل كدا بيلف على الغُرف يبص بصة على كل غرفة من غير ما يلحق يشوف كل اللي فيها وبعدين يرجع يلف يبص تاني كل شوية؟ أكيد لأ، عشان هيضيع وقت كتير في اللف، ومش هيعرف هو شاف إيه وساب إيه في كل غُرفة.
ودا بالظبط اللي إحنا هنعمله في الـ HPI: المريض بيكون اتكلم عن areas of clinical interest زي الـ low mood أو الـ substance use أو الـ anxiety أو أيًا كان. كل واحدة من دول تُعتبر غُرفة إحنا عاوزين نشوف كل حاجة فيها بالتفاصيل. يعني مثلًا المريض ذكر حاجة في الـ Free Speech ليها علاقة بإن مزاجه وحش، بنستكشف بقية الأعراض بتاعة الاكتئاب قبل ما ننقل على حاجة كبيرة تانية من اللي قالها، يعني ممكن يكون قال إنه مع الاكتئاب بدأ يحس بقلق، فهنبدأ نستكشف القلق بعد ما نخلص كل أعراض الاكتئاب، ولما ندخل في القلق نخلص السؤال عنه، وبعدين ننقل على حاجة تانية وهكذا. ومهم جدًا هنا نعرف الـ comorbidities بتاعة كل مرض، وإيه الأمراض المُصاحبة له. عشان بنستبعدها حتى لو المريض مجبش سيرتها. (موريسون في كتابه Diagnosis made easier عامل قايمة بكل الـ comorbidities لو حد حابب يبص عليها)
وهنا في مهاراتين مهمين جدًا مهم نتعلمهم:
المهارة الأولى: إزاي نسأل عن الأعراض بحيث وإحنا بنسأل متبقاش في صورة استجواب ومنخسرش الـ Rapport ودي اتكلمت عنها قبل كدا هنا .
المهارة التانية: إزاي ننقل من موضوع لموضوع. يعني خلصنا مثلًا الاكتئاب، إزاي ننقل منه للقلق أو ننقل منه للسؤال عن المخدرات. ودي مهارة مهمة جدًا عشان بتخلي الإنترفيو زي الحوار، والمريض فعلًا مش بيحس إنه في إنترفيو.
طيب إزاي ننقل من موضوع لموضوع؟
كلنا بنتكلم مع أصحابنا. وإحنا بنتكلم معاهم هنلاحظ إن الحوار بيمشي بطريقة smooth وبنخرج من موضوع لموضوع من غير ما نحس، لكن لو بدأنا ناخد بالنا هنلاقي النقلات دي ليها طريقة. هنلاقى إن إحنا بننقل من موضوع لموضوع خلال بوابات. والبوابات دي ليها أنواع: فهتكلم عن أنواعهم ونستخدمهم في النقل من موضوع لموضوع إزاي:
البوابة الأولى: Spontaneous gate أو البوابة التلقائية:
ودي بتحصل من غير أي مجهود مننا، إحنا هنا بس بنمشى ورا المريض. إحنا بنكون بنتكلم في موضوع مع المريض والمريض من نفسه بيدينا خيط لو إحنا مشينا وراه بأسئلة زي: "كلمنى أكتر عن كذا" أو "إزاي؟" هننقل للموضوع الجديد. الخيط دا شيي بيسميه Pivot point أو نقطة محورية. تعالى نشوف مثال عشان نفهم أكتر.
المريض: الشهرين اللي فاتوا كانوا أسوء شهرين في حياتي. مش عارف أهرب فيهم من الحُزن.
الطبيب: لاحظت إيه تاني في الفترة دي غير الحُزن؟
المريض: مبقاش ليا نفس أعمل حاجة، يعني دلوقتي البيت طول الوقت مش مترتب ودا عُمره ما حصل معايا، مبقتش حتى قادر أرتب أوضتي.
الطبيب: لسه ليك نفس تلعب كورة زي الأول؟
المريض: لا خالص، الكورة بقى مالهاش طعم، ودا مُختلف جدًا عن قبل كدا، قبل كدا كنت مبقعدش، كنت نشيط جدًا زي الدينامو*. - خيط جديد- أو - pivot point-
الطبيب: إزاي؟*
المريض: يعني كنت ممكن ألعب بالخمس ست ساعات ورا بعض من غير ما أتعب. محدش كان بيعرف يجاريني.
الطبيب: كلمني أكتر عن الفترة دي.
المريض: في الفترة دي كنت أرجع من الملعب أنضف البيت وأغسل العربية وبعدها أقعد أكتب. مكنتش حاسس إني محتاج أنام وقتها.
هنلاقي هنا المريض كان بيتكلم عن الحُزن والاكتئاب، لكن من نفسه قال" كنت نشيط جدًا زي الدينامو" ودي بوابة لو إحنا مشينا وراها هنُخرج من الموضوع الحالي اللي هو الاكتاب لموضوع تاني، ممكن يكون mania أو Hypomania ، وهي دي الـ Spontaneous gate، ومع كل بوابة تلقائية المريض بيفتحها بيبقى قُدامنا الاختيار إننا نمشي وراها أو نكمل في الموضوع ونختار إننا منمشيش وراها.
نمشي وراها امتى؟
لو إحنا في الـ Free speech.
لو إحنا في الـ HPI والبوابة هتودينا لموضوع مهم جدًا، لو اتأجل ممكن ميبقاش المريض جاهز يفتحه تاني، زي الانتحار أو المُخدرات، أو موضوع المريض متأثر بيه جدًا عاطفيًا، أو زي هنا مثلًا hypomania في مريض جاي باكتئاب.
منمشيش وراها امتى؟
لو إحنا في الـ HPI ولسه مخلصناش استكشاف الموضوع اللي إحنا بنستكشفه، لإننا كدا هنشتت نفسنا. أو إحنا مش عاوزين نسيب الموضوع اللي إحنا بنتكلم فيه حاليًا مع المريض عمومًا.
هكمل المرة الجاية عن البوابات وإزاي ننقل من موضوع لموضوع بسلاسة عشان طوّلت المرادي.
ولو حد عنده أي تعديل أو إضافة يا ريت يشاركنا بيها.
الجزء الأول من هنا
المصادر:
Psychiatric Interviewing, Shawn Christopher Shea.
James Morrison, The First Interview.