شوية أساسيات عن الحمل عمومًا:
أي سيدة حامل ممكن يحصل لها إجهاض تلقائي خلال الفترة الأولى من الحمل بنسبة 10-20%. (تلقائي يعني من غير أدوية ومن غير وجود أي أمراض عضوية أو نفسية).
خطورة التشوهات التلقائية حوالي 2-3% أو 1 من كل 40 حمل.
مبادىء أساسية عن وصف الأدوية في الحمل:
فيما يخص السيدات أثناء فترة الإنجاب أو الـ Child bearing period:
تجنب استخدام الأدوية اللي ليها خطورة في عمل عيوب خلقية (زي الـ Valproate والـ Carbamazepine ) حتى لو المريضة مش بتفكر تحمل قريب. ليه؟ عشان نُص مرات الحمل بتحصل من غير ترتيب.
لو لازم نستخدمهم بنعرّف المريضة خطورتهم في عمل تشوهات وبنوصف Folic acid معاهم.
لو شخصنا المرض النفسي لأول مرة أثناء الحمل:
حاول تتجنب الأدوية النفسية في الـ 1st trimester أو أول 3 شهور (دي الفترة اللي أعضاء الجنين بتتكون فيها) واستخدم أنواع العلاجات الغير دوائية زي العلاج النفسي. إلا لو فوايد العلاج الدوائي أكبر من خطورته.
لو العلاجات غير الدوائية مش جايبة نتيجة، استخدم العلاج الدوائي بأقل جُرعة ممكنة.
لو المريضة بتاخد أدوية نفسية وبتخطط للحمل:
فكّر في توقيف العلاج بالتدريج لو المريضة مُستقرة أو In remission وخطورة الـ relapse قليلة.
تجنّب توقيف العلاج مع مريضة عندها مرض نفسي خطير وخطورة الـ Relapse كبيرة. وفكّر في تغيير العلاج لعلاج تاني خطورته أقل أثناء الحمل وخلّي بالك إن بيبقى في احتمالية Relapse مع تغيير العلاج.
شارك الأم بخطورة وفوايد التوقيف والاستكمال واشركها معاك في القرار.
لو مريضة ماشية على دواء نفسي واكتشفت إنها حامل:
تجنّب توقيف العلاج الدوائي لمريضة عندها مرض نفسي خطير وفي خطورة للـ Relapse كبيرة، لإن الـ Relapse ممكن يكون أخطر على الأم والجنين من استكمال العلاج.
مفيش حاجة تأكد إن توقيف العلاج الدوائي هيمنع حدوث العيوب الخلقية (الجنين بالفعل اتعرض للعلاج).
وقّف الـ Valproate لو الأم ماشية عليه كـ mood stabilizer.
ابدأ Folic Acid.
برده شارك الأم بخطورة وفوايد التوقيف والاستكمال واشركها في القرار.
ممكن تحتاج تزود جُرعة العلاج في الـ 3rd trimester عشان حجم الدم بيزيد حوالي 30% ونشاط إنزيمات الكبد بيتغير.
نبدأ بالفُصام أو الـ Psychosis:
إيه هي خطورة الفُصام في الحمل؟
خطورته على الأم: قلة العناية بنفسها وممكن يأثر على حُكمها على الأمور وممكن يزود احتمالية الانتحار.
خطورته على الجنين والـ neonate: في خطورة كبيرة تترواح من الإهمال للقتل.
إيه اللي ممكن تعمله الـ First Generation Antipsychotics أو الـ FGAs في الأم أو الجنين؟
خطورتهم قليلة في عمل تشوهات خلقية.
في دراسة اتعملت في أمريكا قُريب على أكتر من مليون سيدة حامل ولقت إن مفيش زيادة في خطورة حدوث تشوهات خلقية كبيرة أو تشوهات خاصة بالقلب في السيدات (733 سيدة) اللي بياخدوا FGAs.
الولادة المُبكرة وقلة وزن الجنين بتحصل مع الـ FGAs أكتر من الـ SGAs.
20% من الأجنة اللي اتعرضوا للـ FGA في آخر أسبوع في الحمل كانوا عصبيين ونومهم أكتر من العادي بعد الولادة لفترة مؤقتة.
لحد دلوقتي مفيش أي حاجة بتأكد إنهم من غير أي خطورة على الجنين أو على نموه.
إيه اللي ممكن الـ Second Generation Antipsychotics أو الـ SGA على الأم أو الجنين؟
غالبًا مش بيعملوا تشوهات خلقية كبيرة ولا تشوهات خاصة بالقلب.
في دراسة اتعملت على حوالي أكتر من مليون سيدة في أمريكا ولقت إن مفيش زيادة في خطورة عمل تشوهات على السيدات اللي بياخدوا SGA (حوالي 9258 سيدة).
بيزودوا خطورة زيادة وزن الجنين والـ Gestational diabetes والـ Caesarean Section والـ Pre-term birth وبيحصل معاهم withdrawal symptoms في 15% من الـ babies.
الـ Clozapine دلوقتي انضم للأدوية اللي ممكن تتوصف أثناء الحمل في الـ NICE guidelines بس خطورته إنه بيزود احتمالية الـ Gestational diabetes وممكن يعمل neonatal seizures.
إيه هي أأمن Antipsychotics في الحمل (مفيش حاجة آمنة تمامًا)؟
الـ Quetiapine و الـ Olanzapine والـ Risperidone والـ Haloperdiol.
في معلومات قليلة بتشير لاحتمالية الأمان النسبي بتاع: الـ Clozapine والـ Aripiprazole.
المُلخص فيما يخص الـ Psychosis والـ Antipsychotics:
لو المريضة بتخطط للحمل وماشية على Antipsychotic عرّفها مخاطر الاستكمال والتوقيف.
لو مُستقرة وخطورة الـ Relapse قليلة، فكّر في توقيف العلاج بالتدريج.
لو خطورة الـ Relapse كبيرة ومستقرة على Antipsychotic مُعين يُستحسن تكمل عليه.
لو اتشخصت لأول مرة أثناء الحمل الأحسن تبدأ بحاجة من دول: Olanzapine, Quetiapine, Risperidone & Haloperidol. وخليك على أقل جُرعة ممكنة.
تابع الوزن والسُكر أثناء الحمل وانصح الأم بالرياضة والتمارين.
ممكن يحصل Withdrawal symptoms للطفل بعد الولادة زي الـ (crying, agitation & increased suckling).
المصدر:
The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry.
التعاطف المعرفي هو مُحاولة فهم معنى كلام العميل بإننا نخمن معنى الكلام ونقول التخمين دا للعميل.
التعاطف المعرفي له أسماء وأنواع ودرجات كتيرة زي الـ Paraphrasing أو الـ Reflections وأحيانًا بيتسمى الـ Active Listening.
عشان نفهم إيه الفرق ما بين التعاطف المعرفي والمحادثات العادية، تعالى نشوف إيه اللي بيتعمل في المحادثات العادية غالبًا:
الأمر أو التوجيه.
التحذير أو التهديد.
إعطاء النصيحة أو إعطاء اقتراحات أو إيجاد حلول.
الإقناع بالمنطق أو الجدال.
قول اللي المفروض يتعمل أو الـ Moralizing.
عدم الموافقة والحكم والانتقاد واللوم.
الموافقة والتشجيع والمدح.
الوصم أو التقليل.
التفسير أو التحليل.
التطمين أو المواساة.
الأسئلة أو التحقيق.
الإنسحاب أو التشتيت أو المُلاطفة أو تغيير الموضوع.
توماس جوردون بيقول إن دول بيقفوا عثرة في طريق استكشاف النفس.
دا مش معناه إن في ردود من دي مينفعش تتعمل خلال العلاج. لكن لو الهدف هو الـ Empathy والـ Self Exploration كل رد من دول هيوقفنا أكتر.
تعالى نشوف نمط من المُحادثات العادية: (كُل رقم بيعبر عن نوع الرد من الأنواع اللي فوق)
العميلة: أنا مش عارفة أسيبه ولا لا.
المُعالج: المفروض تعملي اللي انتي شايفاه الأحسن. (5)
العميلة: ما هي دي المشكلة. أنا مش عارفة إيه الأحسن.
المُعالج: لأ. انتي عارفة كويس جوا نفسك. (6)
العميلة: أنا حاسة إني مُحاصرة ومخنوقة في العلاقة.
المُعالج: فكرتي إنك تاخدي فترة راحة لفترة بعيد عنه عشان تعرفي انتي عاوزة إيه؟ (3)
العميلة: بس أنا بحبه وهيتأذي جدًا لو أنا سبته دلوقتي.
المُعالج: لكن لو مسيبتهوش ممكن تكوني بتضيعي حياتك. (2)
العميلة: مش دي أنانية؟
المُعالج: لازم تعملي كدا عشان تاخدي بالك من نفسك. (4)
العميلة: أنا مش عارفة هقدر أعمل كدا إزاي ولا هستحمل دا إزاي.
المُعالج: أنا متأكد إنك هتقدري. (10)
هنا المُعالج مساعدش العميلة تستكشف ترددها لكن ضغط تجاه حل مُعين قبل أوانه. وهنا مداش العميلة فُرصة تكمل كلام واستكشاف نفسها.
طيب إزاي نعمل التعاطف المعرفي؟
في درجات من إعادة الصياغة أو الـ Reflections:
أول نوع وأبسط وأسهل نوع هو إعادة الصياغة البسيطة أو الـ Simple Reflection:
العميل: امبارح قضيت يوم أجازتي في البيت وكان عندي كذا حاجة أعملها لكن مقدرتش أجبر نفسي إني أعمل أي حاجة ومكنش جايلي نفس.
المُعالج: يعني كان وراك حاجات كتير في يوم أجازتك ومقدرتش تعمل حاجة منها.
هنا اللي بيحصل مُجرد إعادة صياغة للكلام. والحقيقة دا مش بيخلي الحوار يمشي أسرع لكن مُجرد إنه بيوصل للعميل إنه اتسمع. لكن ممكن يخلي العميل يستكشف أكتر.
النوع التاني والأهم ومهم جدًا لينا ومهم جدًا في الـ Motivational Interviewing:
إعادة الصياغة المُركبة أو الـ Complex Reflection:
ودا الفرق بينه وبين البسيط أو الـ Simple إنه لو شبهنا الكلام بالشجرة. إعادة الصياغة البسيطة مُجرد بنعبر عن اللي فوق الأرض واللي هو اتقال في محتوى الكلام نفسه. لكن الـ Complex بنخمن الجذور شكلها إيه وبنقول التخمين دا. مثلًا:
عميل جاي جلسة بعد ما عمل عملية قسطرة قلب بـ 3 شهور.
المُعالج: إيه الأخبار بعد ما عملت العميلة؟
العميل: الحمد لله أنا محظوظ إني قاعد قُدامك دلوقتي.
المُعالج: الحمد لله. أكيد كانت عملية صعبة.
العميل: قالولي بعدها إن الانسداد كان بنسبة 90% وكان ممكن أموت في أي وقت.
المُعالج: بس انت عدّيت الحمد لله. أكيد مبسوط.
العميل: أيوة في حاجات كتير محتاج أعيش عشانها.
المُعالج: عارف إن عيلتك مهمة جدًا بالنسبالك.
العميل: جدًا. أنا بحب أحفادي ولدين وبنتين وبحب أعمل حاجات معاهم.
المُعالج: بتحب تعمل معاهم إيه؟
العميل: بتمشّى معاهم وبوصلهم للمدرسة.
المُعالج: شكلك عاوز تعيش بصحتك عشانهم.
العميل: أنا بحاول بس محتار أعمل إيه بالظبط.
المُعالج: تقصد التمارين؟
العميل: آه. مش عاوز أكتّر من التمارين عشان متعبش. أنا لعبت تنس الأسبوع اللي فات وجالي وجع في كتفي. الدكتور قالي دا مُجرد وجع عضلات بس اترعبت.
المُعالج: شكل الوجع فكرّك بالجلطة.
العميل: آه. كفاية واحدة.
المُعالج: فانت عاوز تتمرن لكن خايف التمارين تكون كتير فتجيب جلطة تانية.
العميل: آه بس أنا بيتهيألي إني خايف بزيادة. التحاليل وآخر إيكو كانوا كويسين.
المُعالج: ودا مخليك محتار أكتر.
العميل: آه بالظبط. الموضوع مش مفهوم صح؟ أبعد عن التمارين عشان متجيش جلطة تاني..
المُعالج: زي اللي بيبعد عن حبيبه عشان خايف من الفُراق.
العميل: بالظبط. أنا محتاج أشوف طريقة أتمرن بيها بالتدريج عشان أقدر أكمل.
هنا المُعالج معملش حاجة غير إنه خمّن معنى الكلام وعكسه ودا مخلّي المحادثة تمشي أسرع في الاتجاه المناسب من غير نُصح ولا توجيه مُباشر والعميل في الآخر من نفسه قرر إنه محتاج يتمرن عشان يقلل احتمالية حدوث جلطة تاني. دا تاني مينمعش إن في أوقات ممكن نقدم فيها نصيحة مُباشرة لكن في الوقت المناسب وليها طريقتها، مش زي اللي بيحصل في المحادثات العادية.
إزاي العميل بيستجيب لإعادة الصياغة المُركبة؟
نفس الاستجابات اللي بتحصل للـ ِAffective Empathy بالظبط.
بكدا نبقى خلصنا الـ Empathy بأنواعه وهتكلم المرة الجاية إن شاء الله عن التقبل الـ Unconditional Positive Regard
لو حد عنده إضافة أو رأي مُختلف يا ريت يتفضل.
Motivational Interviewing by William R, Miller & Stephen Rollnick.
Intentional Interviewing by Allen Ivey.
أمراض القلق هي أكثر الأمراض شُيوعًا في الطب النفسي. تقريبًا كدا بيظهر عند 11-14 شخص من كل 100 مرض من أمراض القلق في السنة الواحدة.
انهارده هتكلم فيهم عن:
الفرق بين القلق العادي والقلق المرضي.
الأمراض نفسها الأول.
إزاي نوصل لتشخيص لو مريض جاي بأعراض قلق.
إزاي نفرق بين القلق العادي والقلق المرضي؟
في 4 فروق ما بين القلق العادي والمرضي:
القلق العادي بيكون مُجرد أفكار. القلق المرضي بيكون أفكار وأحاسيس جسدية: يعني ممكن ضربات القلب تزيد، التنفس يبقى أسرع، ييجي صُداع، الجهاز الهضمي يتأثر وتحصل مشاكل في الهضم والمعدة والقولون وتظهر أعراض زي عُسر الهضم والإمساك والإسهال.
القلق العادي بيكون مُحدد وعن حاجة مُعينة زي امتحان جاي وبيكون موجه لحل المشكلة زي إنك تذاكر أكتر. القلق المرضي ممكن يكون محدد وممكن يكون عام، والأكتر فيه إنه محتواه بيكون توقع الأسوء أو تفسيرات كارثية (Catastrophization) من غير إيجاد حلول للمشاكل.
القلق العادي بيكون مؤقت أما القلق المرضي بيكون ممتد ومستمر لفترات طويلة.
القلق العادي طبيعي جدًا ومفيد وبيساعدنا في حياتنا وشُغلنا. القلق المرضي بيعطّل حياتنا سواء على مستوى العلاقات أو الشغل.
حاجة مهمة عن أمراض القلق قبل ما أتكلم عنهم بالتفصيل:
أمراض القلق بتحب الصُحبة، يعني كتير بنلاقي comorbidities سواء من أمراض القلق نفسهم أو من الـ Somatic symptoms disorders أو الـ OCD أو الDepression أو Substance use أو الـ Personality disorders أوغيرهم.
شكل المرض بيختلف من وقت للتاني مع نفس المريض. يعني ممكن يبدأ القلق بمرض الهلع أو Panic disorder وبعدين يتحول لاضطراب القلق العام أو الـ GAD وبعدين يتحول لشكل تاني وهكذا.
إيه هي أمراض القلق في البالغين؟ (بُناءً على تقسيمة الـ DSM-5)
Panic Attack Specifier
Panic Disorder
Agoraphobia
Generalized Anxiety disorder
Social Anxiety Disorder
Anxiety disorder due to a medical condition / substance / drug
هتكلم انهارده عن أول 3 منهم:
الـ Panic attack أو نوبة الهلع:
نوبة بتيجي للمريض فجأة بيحس فيها إن مُصيبة هتحصل أو هيموت أو هيتجنن بتوصل للذروة خلال دقايق وبعدين تقلل بالتدريج. المتوسط إنها تقعد من ربع ساعة لساعة (أحيانًا يبقى في أعراض قلق تستمر بعدها والمريض بيتخيل إنها لسه مكملة وهي بتكون خلصت لكن بيُخطىء أعراض القلق على إنها أعراض النوبة) وبيكون معاها الأعراض دي:
تسارع ضربات القلب أو ألم في الصدر.
التنفس السريع أو الإحساس بضيق النفس أو الخنقة. (دا واللي فوق من أشهر الأعراض).
رعشة أو تنميل أو برودة في الإيد وممكن عرق.
الإحساس بالدوخة أو الدوار أو الصُداع.
الإحساس بالغُمة أو بألم في المعدة.
أحيانًا بتكون مصاحبة بإحساس من دول:
الـ Derealization: ودا معناه إنه بيحس إنه مش في الواقع كإنه في فيلم أو حلم.
الـ Depersonalization: بيحس إنه برا نفسه وكإنه شايف نفسه من برا.
شوية ملحوظات مهمة عن الـ Panic attack:
شائعة جدًا وتقريبًا 30% من البالغين على الأقل جالهم نوبة.
هي في حد ذاتها مش مرض. ممكن تكون مُصاحبة لأمراض كتير أو لو بقت متكررة وبقى في خوف منها بين النوبات وبدأت تأثر على الوظيفة يبقى كدا بقت Panic disorder.
أحيانًا يكون لها مثير معروف أو Trigger زي مثلًا في الأماكن المفتوحة أو المغلقة أو حاجة معينة ودي بتكون اسمها Situational Panic Attack. وأحيانًا تحصل من غير Trigger مُحدد ودي بيبقى اسمها Spontaneous Panic Attack.
ممكن تيجي أثناء النوم ودي اسمها Nocturnal Panic Attack.
مرض الهلع أو الـ Panic disorder:
نوبات هلع مُتكررة وغالبًا بتكون Spontaneous. (هنا اللي بيحصل غالبًا إن المريض بيراقب وظائف جسمه الحيوية عشان يتأكد إن النوبة هتيجي ولا لأ زي إنه مثلًا يراقب ضربات قلبه أو تنفسه، وأول لما يحصل تغير بسيط، بيدي للتغير البسيط دا معنى كارثي زي إنه التغير دا معناه إني هموت أو كدا النوبة هتيجي، فالقلق يزيد وبالتالي الأعراض الجسدية تزيد ودا يأكدله إحساسه إن في مُصيبة هتحصل والدايرة المُغلقة تستمر. دا طبقًا للنموذج المعرفي السلوكي)
حاجة من الاتنين الجايين أو الاتنين مع بعض لمدة شهر على الأقل:
بين النوبات بيكون في قلق من حدوث النوبة تاني أو من عواقبها لو جت (زي إني هموت لو جاتلي النوبة أو هتجنن أو هتجيلي ذبحة صدرية).
يحصل تغير في السلوكيات اللي ليها علاقة بأعراض النوبة. يعني المريض ممكن يتجنب أي حاجة بيتخيل إنها هتتسبب في حدوث الـ Panic attack، يعني مثلًا لو من أعراض النوبة ضربات القلب الزيادة ممكن ميلعبش أي رياضة أو ميعملش أي حاجة ترفع ضربات القلب عشان ميدخلش في نوبة تاني. أو لو حصلت في مكان مُعين ممكن يتجنب المكان دا.
حاجة مهمة جدًا هنا:
أي مريض عنده Panic disorder لازم نسأل عن الانتحار ونعمل Suicide Assessment عشان خطورة الانتحار بتعلى مع الـ Panic disorder.
رُهاب الأماكن المفتوحة أو الـ Agoraphobia:
خوف شديد أو نوبات هلع مع التعرض لأماكن أو مواقف مُحرجة أو صعب الهروب منها أو المريض مش هيقدر يلاقي فيها مساعدة لو حصل له حاجة (زي الأماكن الزحمة زي المولات أو المواصلات العامة أو خروج المريض لوحده من البيت أو السفر لمكان بعيد لوحده).
المريض بيتجنب الأماكن والمواقف دي تمامًا ولو تعرض ليها بيحصل خوف شديد جدًا أو نوبة هلع.
أوقات كتير بتكون مصاحبة للـ Panic disorder و الـ Social anxiety والـ Depression والـ Substance Use.
الأعراض تستمر لأكتر من 6 شهور.
لو حد عنده تعديل أو إضافة يا ريت يتفضل.
المصادر:
DSM-5 Made Easy, James Morrison.
Oxford Handbook of Psychiatry.