أول حاجة بنبقى محتاجين نعرفها: إحنا محتاجين نكتب مُضاد اكتئاب الأول ولا لأ؟
بنحدد إحنا محتاجين نكتب ولا لا حسب شدة الاكتئاب. إزاي؟
الاكتئاب الأول درجات:
بسيط (mild): ودا يا دوب مكمل المعايير، والأعراض مضايقة المريض لكن عارف يمشي الدنيا شوية، والأعراض متسببة في مشاكل بسيطة في الشغل والحياة الاجتماعية (minor impairment in social and occupational functioning)
متوسط الشدة (moderate): بين البسيط والشديد وفي حاجات بتقول إن وجود الـ vegetative symptoms زي مشاكل الـ Apetite و الـ Sleep تقول إن دا moderate، بس الأهم في الآخر هو درجة الـ dysfunction أو التدهور الوظيفي.
شديد (severe): هنا الأعراض كتير، وشديدة ومأثرة جدًا على حياة المريض سواء شُغل أو اجتماعية.
اللي يهمنا هنا إننا نعرف إن الاكتئاب البسيط (mild) مش بيحتاج antidepressant، لكن الـ moderate و الـ severe محتاجين نكتب antidepressant.
طيب نعمل إيه في الاكتئاب البسيط لو مش هنكتب Antidepressant؟
علاج نفسي وخاصةً الـ CBT أو العلاج المعرفي السلوكي أو ال Self-help، وممكن الـ Exercises، ودا ساعات بيروح لوحده من غير تدخل، خاصةً لو لسه بادىء قريب.
طيب نختار الـ Antidepressant بُناءً على إيه للـ moderate أو الـ Severe؟
أعراض الاكتئاب الخاصة بالمريض.
سعر العلاج.
الآثار الجانبية لكل علاج.
وبنقترح على المريض ونقوله اختارنا دا ليه، واللي المريض يختاره في الآخر.
إيه هو الـ 1st line في الـ moderate or severe depression ؟
SSRI
والسؤال اللي بعده: هما 6. فهنختار منهم إزاي؟
عشان نعرف إزاي نختار من المعايير اللي فوق دي هنحتاج نعرف الفروقات بينهم، فهتكلم عن:
إيه اللي بيميز كل واحد منهم عن الباقي.
إيه عيوب كل واحد منهم.
بيكون مُناسب في أنهي أعراض من الاكتئاب.
نكتبهم إزاي.
أول واحد: الـ Fluoxetine
إيه اللي بيميزه؟
بيشتغل على receptor اسمه 5HT2C، ودا بيزود الـ Norepinephrine و الـ Dopamine، فبيزود النشاط ويقلل الهمدان ويحسن التركيز والانتباه.
له تأثير ضعيف على الـ Norepinephrine Reuptake Inhibition، يعني بيزود الـ Norepinehphrine، لكن التأثير دا غالبًا مش بيظهر غير في الجُرعات العالية.
له long half life، يعني بيقعد في الجسم فترة طويلة: حوالي أسبوعين بالـ active metabolite بتاعه. فدا بيخلي الأعراض اللي بتحصل لما نيجي نوقف العلاج (discontinuation symptoms) تقل أو تبقى مش موجودة خالص.
إيه عيوبه؟
شُغله على ال 5HT2C receptor ممكن يزود الـ anxiety في الأول، وفي ناس مبتسحملش دا خاصةً لو كان عندهم comorbid anxiety أصلًا.
الـ long half life مشكلتها إننا مبنعرفش نعمل Drug holiday - أو أجازة علاجية- لو حصل sexual dysfunction. الـ Drug holiday دا يعني المريض بيوقف العلاج يوم مثلًا في الأسبوع عشان تأثير العلاج على الـ sexual dysfunction في اليوم دا يروح وميأثرش على المريض خلال العملية الجنسية.
بيكون مناسب مع أنهي أعراض من الاكتئاب؟
بيكون الـ SSRI الأنسب في الـ Atypical depression واللي بيكون من أعراضه النوم كتير والأكل كتير، عشان بيحسن الطاقة وبيقلل الهمدان وبيزود التركيز والانتباه.
بيكون كويس جدًا في الـ Depression with psychotic features وهو الـ 2nd line فيها كـ combination مع الـ Olanzapine. وميزة الـ combination دا إن الاتنين ليهم action على الـ 5HT2C. فبناخد boost حلو والمريض بيتحسن بسرعة.
نكتبه إزاي؟
جرعته في الاكتئاب من 20 لـ 80. وبتبقى كبسولات. وبنبدأ بتركيز 20 كبسولة واحدة ويُستحسن صباحًا.
تاني واحد: الـ Sertraline
إيه اللي بيميزه؟
بيشتغل على Sigma 1 Receptor، ودا له anxiolytic effect بسيط، يعني بيقلل القلق شوية.
بيعمل Dopamine transporter inhibition ضعيف، ودا بيزود الـ Dopamine، ودا بيزود النشاط والحافز (motivation) حاجة بسيطة.
من أكتر الحاجات اللي عليها evidence كـ cardiovascular safety، وأُثبت أمانه بعد الـ myocardial infarction أو الـ angina.
في ناس قليلين جدًا ساعات يحصل معاهم prolactin elevation مع الـ SSRIs، فهو أقل واحد فيهم ممكن يعمل كدا وغالبًا مبيرفعش الـ prolactin خالص - دي حاجة نادرة مع الـ SSRIs عمومًا-
إيه عيوبه؟
ساعات يعمل anxiety في الأول أكتر من الباقيين عشان الـ dopamine transporter inhibition، لكن ممكن نقلل دا ببساطة بإننا نبدأ بجُرعة قليلة ونزود بالتدريج، وهقول إزاي لما نيجي نتكلم عن نكتبه إزاي.
دي ملاحظة كلينيكال ومن خبرتي الشخصية ومفيش عليها دليل علمي ولو حد عنده تجربة مختلفة يقول: في ناس بتزيد في الوزن لما تاخده.
بيكون مناسب مع أنهي أعراض من الاكتئاب؟
الـ Atypical depression برده والناس اللي عندهم همدان وطاقة قليلة، بما إنه بيزود النشاط شوية.
اكتئاب بعد الـ stroke أو الـ Angina عشان آمن على القلب. والاكتئاب اللي بيحصل أثناء الحمل أوبعد الولادة عشان آمن في الحمل والرضاعة.
نكتبه إزاي؟
جرعته من 50 لـ 200. بنبدأ بنصف قرص 50 لمدة 5 أيام ثم قرص بعد كدا (وبنبدأ قليل عشان الـ anxiety ومشاكل المعدة زي الغُمة والترجيع اللي ممكن يحصلوا في الأول) ويستحسن بعد الفطار برده.
دي ملاحظة كلينيكال برده مفيش عليها دليل علمي ومن خبرتي الشخصية القليلة: ساعات في ناس بيناموا كتير لما ياخدوه الصبح، فلما بياخدوه بالليل النوم بيقل لكن بيحلموا كتير وساعات بيحصل كوابيس.
ملاحظة شخصية برده: في فرق كبير جدًا بين تأثير ال Brand بتاعه وال generics فلو المريض يقدر يشتري البراند يبقى أحسن.
هكمل كلام عن الباقيين المرة الجاية إن شاء الله عشان مطولش أكتر من كدا.
لو حد عنده تعديل أو إضافة يا ريت يشاركنا وياريت تشاركونا بخبراتكم الشخصية مع الاتنين دول.
المصادر:
Stahl’s Essential Psychopharmacology.
Stahl’s Essential Psychopharmacology, Prescriber’s guide.
The Maudsley Prescribing Guidelines.
DSM-5.