يُصبح الشخص أفضل عندما يرى طبيعته.
أنطون تشيخوف.
قبل ما أبدأ أتكلم عن نظريات العلاج النفسي، أعتقد محتاجين نشوف إيه هي طبيعة الإنسان وبيتطور إزاي من ميلاده لموته. إيه هي المراحل اللي بيمر بيها، إيه هي احتياجاته والمشاكل اللي بتواجهه في كل مرحلة. وبما إن مفيش نظرية واحدة تقدر تفسّر التجربة الإنسانية ولا تعبر عنها تمامًا، فهعتمد في الكلام هنا على النظريات اللي عليها دليل على قد ما أقدر.
كورت لوين له مقولة بيقول فيها: Nothing is practical as a good theory. أو مفيش حاجة عملية قد نظرية كُويسة.
تعالى نبدأ بمرحلة ما بعد الولادة:
المرحلة الأولى: من الولادة لسن سنة:
إحنا بنتولد بطباع مُختلفة أو Temperaments. في 2 عُلماء اسمهم تشيس وتوماس لاحظوا 9 أبعاد مُختلفة للطباع دي في الأطفال وهما لسة مولودين. والدراسات اللي اتعملت على الطباع دي لقت إن مُعظمها (بس مش كُلها) بيستمر لمرحلة البلوغ، وبتستمر أو بتختفي نتيجة التفاعل ما بين الطفل (nature) والبيئة (nurture). أبعاد الطِباع دي هي:
مستوى النشاط أو الـ Activity Level: أو قد إيه الطفل بيقضي وقت في الأنشطة المُختلفة. زي مثلًا قد إيه بيحب يلعب بالحاجات لوحده.
التشتت أو الـ Distractibility: أو قد إيه المؤثرات الخارجية بتأثر على سلوكه.
القُدرة على التكيف أو الـ Adaptability: أو قد إيه بيكون سهل على الطفل إنه يواكب التغيير.
مدة الاهتمام أو الـ Attention Span: قد إيه الطفل بيقدر يركز على حاجة واحدة.
الـ Intensity: مُستوى نشاطه قد إيه.
الـ Threshold of responsiveness: بيحتاج شدة إيه عشان يستجيب.
نوعية المزاج أو الـ Quality of mood: إيه المزاج الغالب عليه أو كمية المزاج الإيجابي مُقارنةً بالسلبي. بنلاحظ إن في أطفال من أول ما بيتولدوا ميالين للغضب أكتر أو للفرحة أكتر أو للقلق أو للحُزن أكتر.
الإيقاع أو الـ Rythmicity: انتظام وظايفه
الاستكشاف أو الانسحاب Approach/withdrawal: أو استجابته للمواقف الجديدة بتكون إزاي، بالاستكشاف أو الانسحاب.
الأبعاد دي بتكون طيف أو خط الطفل بيكون في نقطة ما على الخط دا، يعني مثلًا الطفل بيميل شوية لإن يكون المزاج الغالب عليه هو الغضب لكن بيحس بكل المشاعر. أو طفل استجابته للمواقف الجديدة بتميل للاستكشاف أكتر من الانسحاب، لكن هتفضل في مواقف هينسحب فيها. والآباء والأمهات بيلاحظوا دا. بيلاقوا إنهم بيعاملوا أطفالهم نفس المُعاملة لكن كل حد فيهم بيشوف المُعاملة دي بطريقة مُختلفة وبيتصرف تصرفات مُختلفة وبيميل لحاجات مُختلفة.
إيه هي أهمية فكرة إن إحنا بنتولد بطِباع مُختلفة؟
فكرة اللوحة البيضاء أو إن الطفل عامل زي الصلصال تشكله زي ما انت عاوز فكرة كل الدراسات الموجودة بتنفيها. ودور الأهل والتربية والبيئة مهم لكن له حدود. دا بيكون مهم عشان أوقات كتير الآباء والأمهات بيكون عندهم توقع ما من الأطفال ورؤية ما ليه. زي هو المفروض يكون بيحب ايه أو ميحبش إيه. ويكون بيعرف يعمل إيه وميعرفش يعمل إيه أو ذكائه المفروض يكون إيه وحاجات تانية كتير هما ملهمش دخل فيها ولا مسؤولين عنها، وممكن يحسّوا بمسؤولية أكبر من مسؤوليتهم الحقيقية وبالتالي بيتدخلوا وبيجبروا الطفل إنه يكون حاجة غير طبيعته وممكن يلوموا نفسهم إنهم مقدروش يغيّروا الطفل. ودي حاجة بتكون مُحبطة جدًا للطرفين. لكن برده الأطفال مش بيتولدوا أجسام صلبة عصية على التغير، كل طفل أو شخص عنده مساحة للتغيير واتجاه في النمو بُناءً على طبيعته. محدش يقدر يخلي شجرة التُفاح تطرح مانجة.
في حاجة تانية بنتولد بيها مهمة: مجموعة أنظمة بتساعدنا على البقاء والحياة.
أحد أنظمة البقاء دي جون باولبي اتكلم عنه وهو نظام التعلق أو الـ Attachement System.
قبل باولبي كان تعلق الأطفال بأمهم أو بمُقدم الرعاية بيتشاف على إنه وسيلة أو هدف للرضاعة أو الحصول على الغذاء عمومًا، يعني الطفل هيعيط فالأم هتيجي عشان ترضعه فبيتعلق بيها عشان ترضعه بس، مش لأي سبب تاني. لكن باولبي لاحظ إنه الغذاء مش هو الهدف الأساسي ولا بيقلل قلق الطفل لما بيتفصل عن أمه. وإن الأطفال بيكون عندهم احتياج للرعاية والاهتمام وبيتولدوا بمهارات عشان يقدروا يجذبوا الرعاية دي ويكوّنوا رابطة مع الأم. وإن نظام التعلق بينشط لما الأطفال يبقوا خايفين أو تحت أي ضغط. والـ Attachement أو التعلق: هو الرابطة أو العلاقة اللي بتنشأ ما بين الطفل وبين مُقدم الرعاية.
أهمية الرابطة ما بين الأم والطفل دلوقتي من البديهيات، لكن وقت باولبي كان الاهتمام بالطفل ورعايته بيتشاف إنه ممكن يؤدي للدلع والتدليل وكانت مُربية الأطفال أو الـ Nanny هي اللي بترّبي الطفل في الطبقى الوُسطى، وباولبي نفسه اتربى على إيد Nanny وكان بيقعد مع أمه ساعة واحدة بس في اليوم.
إيه هي أهمية التعلق وأنماطه؟
إنه ممكن لو حصل فيه مشاكل والشخص ممرش بتجارب تصلح النمط دا، ممكن تفضل تأثر عليه طول حياته. فمحتاجين نفهمه جدًا لإنه بيفسّر جُزء من مشاكل الأطفال زي الـ Conduct و الـ ODD وبيفسّر في البالغين الجُزء المُتعلق بعلاقاتهم بالآخرين وقدرتهم على تكوين العلاقات وتعميقها والحفاظ عليها والـ PTSD برده.
في اتنين باحثين اسمهم شافر وإيميرسون عملوا دراسة يلاحظوا فيها مراحل التعلق من الولادة ولقوا الآتي:
المرحلة الأولى: Pre-attachement Stage أو مرحلة ما قبل التعلق: ودي بتستمر من الولادة ل 3 شهور تقريبًا. ودي التعلق فيها بيكون مش محدد تجاه مُقدم رعاية مُعين. يعني الطفل بيدّي إشارات زي العياط والضيق ودا بيخلي اللي حواليه يطبطبوا عليه وياخدوا بالهم منه.
المرحلة التانية: Indiscriminate attachment: أو التعلق العشوائي: ودا من 6 أسابيع ل 7 شهور تقريبًا: وهنا الطفل بيبدأ يظهر تفضيل لمُقدمي الرعاية الأساسيين والثانويين زي الأب والأم والجدود والجدّات مثلًا. وبيبدأ يثق فيهم إنهم هيستجيبوا لاحتياجاته. ومع إن الطفل ممكن يستجيب للرعاية من الآخرين إلا إنه بيبدأ يفرقوا ما بين الأشخاص المألوفين والأغراب وبيبدأ يفضّل الأشخاص المألوفين وبيستجيب ليهم أكتر.
المرحلة التالتة: Discriminate Attachment: أو التعلق المُحدد. ودا من الشهر السابع لل 11. وهنا الطفل بيتعلق جدًا بشخص واحد، وبيبدأ يقلق ويعيط أو يحس بقلق الانفصال أو الـ Separation Anxiety لما ينفصل عن الشخص دا اللي هو رمز التعلق أو الـ Attachement figure. وبيبدأ يقلق من الأغراب أو بيجيله Stranger Anxiety.
المرحلة الرابعة: Multiple Attachments أو التعلق المُتعدد: ودا من بعد الشهر التاسع تقريبًا: وهنا الطفل بيبدأ يكون روابط عاطفية مع أشخاص غير مُقدم الرعاية الأساسي. ودا ممكن يبقى الأب أو الأخوات أو الجدود والجدات.
هتكلم المرة الجاية عن أنماط التعلق، وإيه المشاكل اللي ممكن تحصل لو التعلق محصلش بصورته الطبيعية.
لو حد عنده إضافة أو تعديل يا ريت يشاركنا.
المصادر:
Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry.
A Secure Base, John Bowlby.
أولًا: هل في اختلاف في تأثير العلاج على كبار السن أو الـ (Pharmacodynamics)؟ وإيه هو الاختلاف؟
لما بنكبر في السن تحكم جسمنا في الـ Autonomic functions زي ضغط الدم و تنظيم حرارة الجسم بيقل و الـ Receptors بتبقى حسّاسّة أكتر ودا بيزود احتمالية حدوث الأعراض الجانبية وبيزوّد شدتها. فمثلًا الأدوية اللي بتقلل حركة الأمعاء زي الـ Anticholinergics ممكن تعمل إمساك في الكُبار أكتر. والأدوية اللي ممكن تقلل ضغط الدم زي الـ TCAs ممكن يتسببوا في Falls أكتر.
كمان حساسية الـ CNS system بتزيد، ودا بيخلي حساسيته للأدوية اللي بتأثر عليه تزيد زي الـ Benzodiazepines و الـ Opioids.
الاستجابة للعلاج كمان ممكن تتأخر، يعني كبار السن ممكن ياخدوا وقت أطول عشان يستجيبوا للـ SSRIs.
كبار السن بيبقوا أكثر عُرضة للآثار الجانبية النادرة الشديدة زي الـ Agranulocytosis مع الـ Clozapine مثلًا والجلطات مع الـ Antipsychotics والـ Bleeding مع الـ SSRIs.
ثانيًا: إزاي كِبر السن بيأثر على العلاج (أو الـ Pharmacokinetics)؟
تأثيره على الامتصاص أو الـ Absorption:
حركة الأمعاء بتقل ودا بيخلي سُرعة امتصاص الأدوية تقل. ودا بيخلي الأدوية ليها Onset of action أبطأ بس دا مش بيأثر على الكمية اللي بُتمتص. يعني نفس الكمية لكن الأدوية بتاخد وقت أطول لحد ما تعمل تأثيرها.
تأثيره على الـ Distribution:
كبار السن عندهم نسبة الدهون أعلى غالبًا. وبالتالي الأدوية الـ Fat-soluble زي الـ Diazepam بتعمل تأثيرها لفترات أطول.
تأثيره على الـ Excretion:
وظائف الكلى بتقل مع كِبر السن: 35% من وظيفة الكل بتُفقد عند 65 سنة. فالطبيعي إن إحنا نعتبر حد في السن دا كإن فقد ⅓ الكليتين. وبتتأثر بنسبة 50% عند 80 سنة. يعني بنعتبر الأكبر من 80 سنة كإن عندهم كلية واحدة.
لو في أمراض مُصاحبة زي الـ Diabetes والـ Hypertension أو أمراض القلب وظيفة الكلى بتتأثر أكتر.
بنقيس وظيفة الكلى في الكبار بالـ eGFR عشان الـ Creatinine والـ Urea ممكن يطلعوا طبيعيين جدًا وفي مُشكلة في الحقيقة. (الـ Creatinine بيُفرز من الكلى حسب الكتلة العضلية. وفي الكُبار الكُتلة العضلية بتقل، فعشان كدا ممكن يطلع طبيعي فمش بيُعتمد عليه).
الأدوية اللي الـ Metabolism بتاعها مش بيحصل في الكبد، زي الـ Lithium و الـ Amisulpride والـ Paliperidone بيحتاجوا نقلل جُرعتهم عشان ممكن يتراكموا في الكلية ويعملوا تسمم.
تأثيره على الـ Metabolism:
الكبد حجمه بيقل لكن لو مفيش أي أمراض كبد دا مش بيأثر على الـ Metabolism في حاجة.
الإرشادات العامة في اختيار الأدوية لكبار السن:
ابدأ بنص جُرعة الـ Adults وزوّد ببطء.
حاول تتجنب لو عرفت الأدوية اللي بتقلل الضغط أو ليهم Anticholinergic side effects أو الأدوية اللي ليها sedative side effect أو الأدوية اللي ليها long half life.
حاول متعالجش Side effect بوصف علاج. لو ينفع تبدل حاجة بآثار جانبية أقل، بدّل.
سهّل أخد العلاج. يعني العلاج يتاخد مرة واحدة في اليوم لو ينفع.
الجداول الجاية هتلاقي فيها العلاج والـ Starting dose بتاعته والـ Usual maintenance dose والـ Maximum dose لكبار السن:
الـ Antidepressants :
Antidepressant | Starting Dose | Usual Maintainance Dose | Maximum dose |
Sertraline | 25-50 mg (25 can be increased to 50 after a week) | 50-100 mg / day | 100 mg (occasionally up to 150 mg) |
Fluoxetine | 20 mg/day | 20 mg/day | 40 mg (60 mg can be used) |
Citalopram | 10 mg/day | 20 mg/day | 20 mg/day |
Escitalopram | 5 mg/day | 5-10 mg/day | 10 mg/day |
Duolextine | 30 mg/day | 60 mg/day | 120 mg/day |
Venlafaxine | 37.5 mg/day | 75-150 mg/day | 150 mg/day (occasionally 225 needed) |
Mirtazapine | 7.5-15 mg/day | 15-30 mg/day | 45 mg/day |
Clomipramine | 10 mg/day | 30-75 mg/day (should be reached after 10 days) | 75 mg/day |
الـ Antipsychotics:
Antipsychotic | Starting Dose | Usual Maintenance dose | Maximum Dose |
Amisulpride | In Chronic Schizophrenia : (50 - 100 mg/day) In Late-life psychosis (25-50 mg day) | In Chronic Schizophrenia : (100-200 mg/day) In Late-life psychosis (50-100 mg day) | In Chronic Schizophrenia : (400 mg/day) In Late-life psychosis (200 mg day) |
Aripiprazole | 5 mg/day | 5-15 mg/day | 20 mg/day |
Olanzapine | 2.5 mg/day | 5-10 mg/day | 15 mg/day |
Quetiapine | 12.5-25 mg/day | 75-125 mg/day | 200-300 mg/day |
Risperidone | 0.5 mg/day | 1-2.5 mg/day | 4 mg/day |
Haloperidol (Depot Injection) | 12.5-25 mg /4 weeks | 12.5-25 mg /4 weeks | 50 mg/ 4 weeks |
Paliperidone (Depot) | Loading Doses: Day 1: 100 mg Day 8: 75 mg | 25-100 mg monthly | 100 mg monthly |
Risperidone (Depot) | 25 mg every 2 weeks | 25 mg every 2 weeks | 25 mg every 2 weeks |
الـ Mood Stabilizers:
Mood Stabilizer | Starting Dose | Usual Maintenance Dose | Maximum Dose |
Carbamazepine | 50-100 twice/day | 200-400 mg/day | 600-800 mg/day |
Sodium Valproate | 100-200 mg/day | 200-400 mg/day | 800 mg/day |
Lithium | 100-200 mg/day | 200-600 mg/day | (Aim for Plasma lithium level: 0.4 - 0.7 mmol/L ) |
Lamotrigine | 25 mg/day (Increase by 25 every 2 weeks) | 100-200 mg/day | 200 mg/day |
الـ Anxiolytics & Hypnotics:
Anxiolytic/Hypnotic | Starting Dose | Usual Maintenance dose | Maximum Dose |
Clonazepam | 0.5 mg/day | 1-2 mg/day | 4 mg/day |
Pregabalin | 25-75 mg twice/day | 150 mg/ day | 150-300 mg/day |
لو حد عنده تعديل أو إضافة يا ريت يتفضل.
المصدر:
The Maudsley Prescribing Guidelines.
إيه هو اضطراب تشوه الجسم؟
في 3 أعراض كُبار للاضطراب:
أول عرض: الشخص بيكون مشغول جدًا بإن في جُزء أو أكتر من جسمه فيهم عيب أو مشكلة مع إن العيوب دي مش ملحوظة أو بسيطة في نظر اللي حواليه. يعني مثلًا أشهر حاجة المرضى بيكونوا مشغولين بيها هي الجلد أو الشعر أو الأنف. فمثلًا ممكن المريضة تكون شايفة إن مناخيرها ضخمة جدًا أو بشعة أو منفرة. وفي الجلد مثلًا ممكن يبقوا مشغولين جدًا بحبّ الشباب أو الندوب أو أي علامة في الوش. ممكن برده يبقوا شايفين إن لون الجلد فيه مشكلة يعني أسمر أوي أو أبيض أوي أو شاحب أوي. ودا بيكون اسمه Preoccupation وبيكون شبه الـ Obsession جدًا لإن المريض أفكاره عن شكل العيب بتكون مُلحة وبيحاول يُطردها أو يتجاهلها بطُرق كتير جدًا لكن مش بيعرف.
هقول شوية أمثلة عشان نعرف قد إيه الموضوع مُختلف من مريض للتاني والانشغال ممكن يكون بأجزاء كتير جدًا: ممكن يكون الانشغال بإن الفخدين مترهلين، أو الشعر رُفيع جدًا أو مُجعد، أو منطقة الحوض واسعة، أو الأكتاف صُغيرة، أو الوسط عالي، أو شعر اللحية مش متساوي، أو العينين ضيقة، أو إن في خطوط حوالين الفم، أو الأسنان معووجة، أو الخدود صُغيرة، أو وجود سواد حوالين العينين.
طيب إيه اللي يفرق ما بين الانشغال دا وما بين التفكير العادي في شكل الجسم والعيوب اللي فيه؟
مُعظمنا تقريبًا بيهتم بشكل جسمه، ولما بنبص في المراية ممكن نشوف عيوب في جسمنا. في دراسة اتعملت ولقت إن 7% بس من الستات و 18% من الرجالة مش مهتمين بشكل جسمهم ومش بيعملوا حاجة عشان يحسنوا منه. أما المُعظم فبيفكروا في شكل جسمهم وبياخدوا بالهم منه وبيحاولوا يحسنوا من شكله.
وفي ناس كتير جدًا مش عاجبها شكلها: يعني في دراسة لقت إن حوالي 56% من السيدات و 43% من الرجالة مش راضيين عن شكلهم عامةً وفي ناس أكتر مش راضيين عن أجزاء مُعينة في جسمهم. وفي ناس كتير عندهم صورة مش مظبوطة عن شكل جسمهم.
فإزاي نفرّق ما بين الاهتمام العادي وما بين الانشغال المرضي أو الـ Preoccupation؟
الإنشغال المرضي بيأثّر على الشُغل أو الحياة الاجتماعية وبيأثّر على حياة المريض وبيكون في سلوكيات هتكلم عنها كمان شوية مُرتبطة بالانشغال دا.
الإنشغال دا بيستغرق على الأقل ساعة في اليوم والمتوسط بيكون من 3-8 ساعات يوميًا تقريبًا.
تاني عرض: السلوكيات القهرية المُصاحبة للانشغال: المرضى بيعملوا سلوكيات عشان يتعاملوا مع الانشغال دا وبيحاولوا يقللوه وبيحسوا إنهم مدفوعين عشان يعملوا السلوك دا ومش بيقدروا يقاوموه لكن السلوكيات في الآخر بتكون غير مُجدية ومش بتقلل الإنشغال. بالعكس بتزوده. السلوكيات دي بتتعمل لفحص العيب أو تخبيته أو تحسينه زي مثلًا: أشهر السلوكيات القهرية بالترتيب:
التخبية: 91% من المرضي تقريبًا بيحاولوا يخبوا العيب المُتخيل سواء بالهدوم أو الميك أب أو بالشعر أو بطاقية يعني مثلًا حد شايف إن العيب في تجاعيد الوش: ممكن يبقى في استخدام للميك أب عشان العيب يتغطى.
المُقارنة: 88% من المرضى تقريبًا مقارنة الجُزء اللي فيه مشكلة بالآخرين وغالبًا بتكون أول حاجة عينيهم تُقع عليها في الآخرين هي المنطقة اللي فيها العيب، يعني ممكن شخص شايف إن عنده تجاعيد يبص على أماكن التجاعيد في وشوش كل الناس ويكون حافظها. وبيكون التفكير أحيانًا: "دا شخص عنده نفس العيب أهه وكويس، المفروض أكون كويس أنا كمان، أنا مش عارف أبقى كويس أنا فيا مُشكلة". وأحيانًا بتكون المقارنة بيتشاف فيها أفضلية الآخرين: يعني" دا شخص معندوش تجاعيد زيي" ، وأحيانًا بيكون لانتقاد الجُزء دا عند الآخرين. يعني مثلًا دي عندها هالات سودة هي كمان. الهالات السودة بتاعتها وحشة أوي.
الفحص: 87% من المرضى بيفحص الجُزء دا كتير في المراية أو في أي سطح عاكس، وغالبًا بيكون عن قُرب جدًا يعني بيقربوا وشهم أو الجُزء اللي بيكونوا شايفين في العيب عشان يفحصوه بشكل أدّق. وبيكون الفحص لأسباب كتير، منها مثلًا عشان المريض يتأكد إن الجزء مبقاش أسوء أو ممكن يكون اتحسن، وأحيانًا الفحص بيكون عشان يتأكد إنه صح. يعني أيوة العيب موجود أهه أنا مش بتخيل.
البحث عن علاج أو جراحة: 72% من المرضى بيروحوا لدكاترة الجلدية أو التجميل أو الأسنان سواء عشان علاجات تقلل أو تداري العيب أو عشان العمليات وبيغيروا الدكاترة ومش بيبقوا مُقتنعين إن حصل تحسن. فأكتر دكاترة بيشوفوا وبيتعاملوا مع مرضى الاضطراب هما دكاترة الجلدية والأسنان.
التأنق الزائد: 59% من المرضى بيمشطوا شعرهم كتير أو بيحلقوا كتير أو أو بيشيلوا الشعر كتير أو بيحطوا ميك أب كتير.
السؤال للتطمين: 54% من المرضى بيسألوا اللي حواليهم كتير عن العيب عشان يتطمنوا منهم ويقولولهم إنه تمام ومش متشاف.
في سلوكيات تانية بتكون تجنبية أكتر منها قهرية زي:
تجنب النظر في العينين ودا أحد أسبابه إنه المريض لو بص هيشوف الناس بتبص للعيب، فبيتجنب النظر.
تجنب التصوير: المريض ميحبش يتصور عشان العيب ميظهرش. أو ممكن لو في صور اتصورت يتعملها إيديت عشان العيب ميظهرش.
في ناس بتتجنب تعمل حاجات عشان متزودش العيب: يعني حد يتجنب المشي عشان عضلة السمانة متكبرش أو في حد ممكن ميمشطش شعره عشان ميقعش منه شعر أكتر.
في ناس ممكن تقعد في البيت ومتخرجش عشان متتشفش تمامًا.
في سلوكيات تانية كتير زي: زيارة أطباء كتير أو "Doctor shopping" أو شراء مُستحضرات تجميل كتير جدًا، أو تغيير الهدوم كتير أو الرياضة زي رفع الأثقال برده كتير أو القياس المُتكرر أو القراءة عن الموضوع والبحث عن معلومات كتير أو اللمس المتكرر
تالت عرض: إنه بيأثر على الحياة الاجتماعية والشغل: ممكن مع الوقت الشخص يتجنب أي نشاط اجتماعي أو إنه يشوف ناس أو إنه يأثر على شُغله وتعامله مع العملاء.
قد إيه المرض منتشر أو الـ Prevalence بتاعه قد إيه؟
الموضوع مش نادر. يعني موجود في:
من 1 لـ 2.4% من البالغين.
ومن 2 لـ 13% من الطُلاب.
و من 9 لـ 14% من الناس اللي بتروح لدكاترة الجلدية.
و 3% من الناس اللي بتعمل عمليات التجميل.
هكمل كلام المرة الجاية عن الـ Differential Diagnosis له والأمرض المُصاحبة له وأسبابه.
لو حد عنده تعديل أو إضافة يا ريت يتفضل.
المصدر:
Understanding Body Dysmorphic disorder by Katharine A. Phillips.