في المكان الذي أتيت منه.. عندما يسأل أحدنا سؤالًا مثيرًا ننحني له.
جوستيان جاردر
الأسئلة سلاح ذو حدين. ممكن تبقى هي الأنسب في وقت مُعين ومع مريض مُعين وممكن تبقى أكتر حاجة مُعطلة في وقت تاني ومع حد تاني. الأسئلة ممكن تخلّي حد يتكلم وممكن تخوّف حد وميتكلمش. الأسئلة ممكن تكون لمصلحة المريض وممكن تكون لمصلحة الطبيب أو المُعالج. الأسئلة ممكن تُستخدم لتقوية العلاقة العلاجية أو للتقييم أو للعلاج. وفي مُعالجين كتير شايفين إننا نبدأ نتعلم عن الأسئلة ونستخدمها بعد ما نتقن أساليب الانصات بدون توجيه أو الـ Non-directive listening. فمهم أوي نعرف إيه هي مميزات وعُيوب الأسئلة وأنواعها والارشادات العامة لاستخدامها.
إيه هو معنى الأسئلة ومميزاتها وعيوبها عامةً؟
كل ما استخدمنا للأسئلة كان أكتر كل ما دا بيظهر إن لينا سُلطة أو مسؤولية أو تحكم أكبر في الإنترفيو أو الجلسات. ولحدٍ ما، اللي بيسأل هو المسؤول عن وجهة الحوار.
فمميزات الأسئلة:
المريض ممكن يحس براحة لما انت تقود الإنترفيو وتسأل أسئلة مُهمة.
ممكن تجمع معلومات مُحددة وواضحة أكتر.
ممكن توجه المريض إنه يركز على الحلول الممكنة.
ممكن المريض يتكلم عن أفكار ومشاعر بعُمق أكبر.
عيوب الأسئلة:
بتخليك تركز على المهم ليك انت كطبيب أو كمُعالج، مش المهم للمريض. (يعني مثلًا لو انت شغال علاج معرفي سلوكي هتركز على مواقف وأفكار ومشاعر. لو شغال دينامي هتركز على أنماط علاقات وخاصةً العلاقات في الأسرة أو هتركز على اللي بيحصل هنا ودلوقتي بينك وبين المريض).
ممكن المريض يحس إن وجهة نظره ملهاش أهمية.
الأسئلة بتحطك في موضع "الخبير".
المريض ممكن يحس بضغط إنه لازم يجاوب على أسئلة هو مش عاوز يجاوب عليها.
تلقائية المريض بتقل وفي حاجات ممكن يكون عاوز يتكلم فيها وميعرفش.
طيب إيه هي أنواع الأسئلة؟ (هتكلم هنا عن الأنواع العامة وهخلي مرة تانية للأسئلة الخاصة بنظريات العلاج المُختلفة أو الأسئلة العلاجية)
الأسئلة مفتوحة النهاية أو الـ Open-ended questions.
الأسئلة مُغلقة النهاية أو الـ Closed-ended questions.
السؤال المُتأرجح أو الـ Swing question.
السؤال الافتراضي أو الـ Projective.
إيه هي الأسئلة مفتوحة النهاية وإيه هي استخداماتها؟
السؤال مفتوح النهاية: هو السؤال اللي بيفتح مجال أكبر للكلام ومينفعش يترد عليه بكلمة أو كلمتين أو آه أو لأ وخلاص. زي "إيه اللي خلاك تقرر تيجي انهارده" أو "إيه اللي حصل انهادره" أو "إزاي تخطيت دا". الأسئلة اللي بتبدأ عموما "بإيه أو إزاي" أو بالعربية الفصحي "ماذا" و "كيف".
أوقات ممكن نقول جُمل وتبقى زي الأسئلة المفتوحة زي مثلًا: "كلمني عن كذا" "كلمني عن عيلتك" "كلمني عن أصحابك " أو "كلمني عن شُغلك".
بنستخدم الأسئلة مفتوحة النهاية في بدايات الإنترفيو أو في بدايات تكوين العلاقة العلاجية أو لما نكون عاوزين نستكشف موضوع ولما نكون عاوزين المريض يعبّر عن رأيه أو مشاعره بحُرية.
الأسئلة مُغلقة النهاية واستخداماتها:
الأسئلة مُغلقة النهاية على عكس الأسئلة مفتوحة النهاية، بتقلل مساحة الكلام وبتوجه المريض ناحية إجابة واضحة ومُحددة. الإجابة بتكون عليها بآه أو لأ أو كلمة أو كلمتين. زي "هل النوبة دي جتلك قبل كدا؟". أو الأسئلة اللي بيكون الرد عليها واضح ومُحدد زي: "امتى كل دا بدأ؟" و "كنت فين وقتها؟" "مين كان معاك؟". فبالعربية الفُصحى، الأسئلة اللي بتبدأ بـ "هل" أو "أين" أو "من" أو "متى".
دا بيكون مُفيد لما تكون عاوز معلومات مُحددة أو لما المريض يكون بيتكلم كلام عام ومُجرد. والأسئلة المُغلقة بتساعد لو إحنا عاوزين نسأل عن أعراض أو عاوزين نوصل لتشخيص. الأحسن إننا نتجنب الأسئلة المُغلقة في بداية الإنترفيو أو نقللها على قد ما نقدر عشان دا مش بيدّي مساحة للمريض ولا بيساعد على تقوية العلاقة العلاجية.
الأسئلة المُتأرجحة أو الـ Swing Questions واستخداماتها:
الأسئلة المُتأرجحة بتحمل إمكانية إنها تكون مُغلقة أو مفتوحة حسب ما المريض عاوز. فممكن يتجاوب عليها بآه أو لأ. وممكن يتجاوب عليها باستفاضة. والأسئلة دي بتبدأ ب: "ممكن" أو "تحب" زي: "ممكن تقولّي حسيت بإيه لما سمعت إنك أُصبت بالإيدز؟" . "ممكن تكلمني أكتر عن كذا؟" "ممكن تقوليلي إيه اللي حصل لما اتخانقتي انتي وجوزك امبارح".
الأسئلة دي هي أكتر أسئلة بتدّي تحكم للمريض. لإن المريض ممكن بكل بساطة يقول: "لأ أنا مش عاوز اتكلم عن دا دلوقتي". والأسئلة دي أحسن استخدام ليها بيكون مع المواضيع الحسّاسة بالنسبة للمريض.
الحاجة المهمة هنا: إنه يُستحسن نتجنب الأسئلة المُتأرجحة مع المُراهقين والأطفال خاصةً لو لسه مكونتش علاقة علاجية كويسة معاهم. لإن الاحتمال الأكبر إنهم هيقولوا لأ.
فمثلًا دا حوار ممكن تشوفه كتير مع المراهقين:
تحب تقولي حسيت بإيه لما والدك مات؟
لأ.
الأسئلة الافتراضية أو الـ Projective Questions واستخداماتها:
الأسئلة الافتراضية مهمة جدًا وبتساعد الشخص إنه يتعرف على قيمه وبتخلينا نشوف حُكم الأشخاص على الأُمور وممكن توضح الصراعات الداخلية للشخص وبتخلي الشخص يستكشف أفكاره ومشاعره وإيه اللي هيعمله في مواقف مُتخيلة.
الأسئلة الافتراضية غالبًا بتبدأ ب "لو… هتعمل إيه"
مثلًا:
لو معاك 10 مليون جنيه هتعمل إيه؟
لو ليك 3 أمنيات هتختار إيه؟
لو جالك خبر إن باقي في حياتك سنة واحدة هتعيشها، هتعمل إيه؟
لو رجعت بالزمن والموقف دا اتكرر تاني، هتعمل إيه؟
لو حصل حادثة ودخلت المستشفى، مين أول حد هتتصل عليه تعرفه؟
لو مفيش ناس هتعلّق بالإيجاب والسلب على اللي انت بتعمله في يومك. إيه اللي هتعمله وإيه اللي هتوقّفه؟
فضول المُعالج وأخلاقيات المِهنة:
أوقات بيكون عندنا فضول تجاه جوانب مُعينة من حياة المريض حسب اهتماماتنا وحسب فضولنا. فمثلًا أنا مهتم بالجيم فلمّا بلاقي حد بيشكّر في الجيم اللي بيروحه وساكن في نفس المنطقة اللي أنا فيها، بيكون عندي فضول إني أعرف اسم الجيم وتفاصيل عنه. لكن دا هيفيد المريض بإيه؟ هل دا عشاني أنا ولا عشانه هو؟
المهم لما نحس إننا بنسأل عشان نرضى فضولنا، أيًا كان الفضول دا تجاه إيه. أو بنسأل عشان نلبّي احتياج من احتياجاتنا الشخصية هنحتاج نفكّر نفسنا إن احتياجاتنا الشخصية مينفعش تتلبي جوا أوضة العلاج النفسي. وإننا بنكون موجودين هنا عشان المريض بس.
الإرشادات العامة في استخدام الأسئلة:
متستخدمش أسئلة كتير من غير تطبيق مهارات الإنصات بدون توجيه عشان دا بيكون أقرب للاستجواب. ميلر ورولنيك (أصحاب الـ Motivational Interviewing ) بيوصّوا بإننا منسألش أكتر من 3 أسئلة ورا بعض.
خلّي أسئلتك مُتعلقة بالمشكلة اللي المريض جاي بيها وبأهدافه. فمثلًا مريضة عندها اكتئاب وشايفة إن الموضوع مُتعلق بالإساءة الجسدية اللي بتتعرض ليها من جوزها ودي أول مرة تروح فيها لطبيب أو مُعالج وسألتها عن شهيتها ونومها وتركيزها والرغبة الجنسية بتاعتها ممكن تشوف إن الأسئلة دي إيه علاقتها بالموضوع أصلًا. فقبل ما تسأل عن دا ممكن تحتاج توضح إن المزاج بيأثر على الحاجات دي.
قبل ما تسأل عن أي مواضيع حسّاسّة بالنسبة للمريض محتاج تمهّد لدا قبلها وتتأكد إنه مستريح في الكلام عنها. في حاجات حسّاسّة لمُعظم الناس وبيكون عندهم خجل في الكلام عنها زي الجنس والعُنف وأوقات أفكار الانتحار. لكن لكل مريض الحاجات الخاصة اللي بيخجل في الكلام عنها. فمثلًا ممكن تقول: "أحيانًا لما نكون قلقانين أو زعلانين دا بيأثر على الجنس، فمحتاج أسئلك شوية أسئلة في الموضوع، ولو انت حسيت إنك مش عاوز تجاوب عن أي حاجة عرفني".
لو حد عنده أي إضافة أو تعديل أو خبرة شخصية يا ريت يشاركنا.
المصادر:
Clinical Interviewing by Sommers & Rita Flanagen.
Psychiatric Interviewing by Shawn Christopher Shea.
إزاي نعرف إن في مشكلة في الكبد الأول؟
وظائف الكبد الـ Abnormal بتبدأ من زيادة 3 أضعاف الطبيعي. يعني الـ ALT و الـ AST الطبيعيين حوالي 50 تقريبًا، فعشان نقول إن وظائف الكبد Abnormal هنحتاج إنها تكون أكبر من 150 تقريبًا.
وظائف الكبد دي مينفعش نعتمد عليها لوحدها في تحديد إن في مشكلة حقيقية في الكبد لإن:
12% من الأصحاء والكبد بتاعهم مفيش فيه مُشكلة ممكن لو اتعمل لهم وظائف كبد تطلع أعلى من الطبيعي.
10% من مرضى الكبد ممكن تطلع وظائف الكبد بتاعتهم طبيعية.
فهنحتاج نعرف ونراجع على أعراض مرض الكبد عشان نعرف نحدد في مشكلة ولا لأ مع وظائف الكبد:
الأعراض دي هي:
اصفرار الجلد أو العينين، تورم أو ألم في البطن، تورم الكاحلين أو الرجلين، وجود هرش في الجلد، تغير لون البول للون أغمق، شحوب لون البراز، الهمدان المزمن، الغُمة أو الترجيع، فُقدان الشهية.
طيب في مريض جاي ولقيت عليه أعراض مرض الكبد وعملت له وظائف كبد وطلعت abnormal أختار له العلاج إزاي؟
في المجمل جدًا دي الأدوية النفسية المُوصى بيها لمرضى الكبد:
الـ Antipsychotics:
الـ Sulpride والـ Amisulpride لو محتاج توصف أقراص، لإن الـ Excretion بتاعهم في الأساس Renal.
لو لازم توصف Depot أو حُقن ممتدة المفعول: الـ Paliperidone لإن الـ Excretion بتاعه برده Renal.
الـ Antidepressants:
الـ Citalopram والـ Escitalopram والـ Paroxetine ليهم تأثير بسيط على إنزيمات الكبد وأحسن من الباقي في أمراض الكبد. ويُستحسن تبدأ بأقل جُرعة وتزود بالتدريج.
ممكن الـ Sertraline و الـ Vortioxetine برده.
الـ Mood stabilizers:
الـ Lithium لإن الـ Metabolism والـ Excretion بتاعه بيحصل Renal.
الـ Sedatives:
الـ Oxazepam ودا من الـ Z drugs وهو بالذات لإن له short half life.
ممكن استخدام الـ Zopicolone في الـ moderate liver disease بس بحرص.
الـ Stimulants:
الـ Atomoxetine: بنقلل الـ initial dose والـ target dose ل 50% من الجُرعة العادية في الـ moderate liver disease. يعني مثلًا لو طفل عنده مرض كبد ووزنه 30 كجم ومحتاجين نوصفله Atomoxetine: الطبيعي إن الجرعة البدائية بتكون نصف الوزن: يعني 15 مجم. فهنقللها للنصف يعني ممكن نبدأ ب 7 مجم. ولو الـ Target dose بتاعتنا في الطفل دا هتكون 30 أو 36 مجم لو معندوش مرض كبد، فهتكون النصف برده يعني 15 مجم تقريبًا.
الـ methylphenidate: مفيش عليه توصيات مُحددة.
اللي جاي دي المبادىء الأساسية العامة لوصف الأدوية النفسية لمرضى الكبد لو تحب تعرف أكتر:
تجنب الأدوية اللي ليها long half-life. مثلًا زي الـ Fluoxetine والـ Depot عشان في مرضى الكبد الـ half life للأدوية بتزيد.
تجنب الأدوية اللي ليها تأثير sedative قوي عشان ممكن تزود خطورة حدوث Hepatic encephalopathy.
تجنب الأدوية اللي ليها تأثير constipating قوي زي الـ Clozapine مثلًا. عشان برده ممكن تزود خطورة حدوث Hepatic encephalopathy.
اوصف الأدوية اللي الـ metabolism و الـ Excretion بتاعها Renal لو تقدر.
اوصف أدوية أقل على قد ما تقدر.
ابدأ بأقل جُرعة ممكنة.
خلي الفترات بين تزويد الجرعات أطول. يعني لو الطبيعي بتاع العلاج إنك بتزود الجُرعة بعد أسبوع، ممكن تخليها بعد أسبوعين. لإن الـ half life بتاعة الأدوية بتزيد في مرضى الكبد.
تجنب الأدوية اللي هما في حد ذاتهم Hepatotoxic زي الـ Chlorpromazine.
تابع وظائف الكبد أسبوعيًا في الفترة الأولى بعد وصف العلاج لحد ما توصل للجرعة المُناسبة.
دي المبادىء الأساسية. لو تحب تعرف تفاصيل أكتر عن دواء مُعين وتأثيره على الكبد والأبحاث اللي اتعملت على أمان استخدامه في مرضى الكبد ممكن ترجع لـ The Maudsley Prescribing guidelines أو Stahl's Prescriber's Guide.
ولو في أي تعديل أو إضافة يا ريت تشاركنا.
المصدر:
The Maudsley Prescribing Guidelines.
تعالى نسمع من الناس اللي بتعاني من المرض بنفسهم:
"بدأت أنتف شعري وأنا عندي 12 سنة تقريبًا. وفي وقتها مكنتش حاسة أنا بعمل إيه. كنت بنتف شعري وأنا نايمة على السرير وبفكر في حاجات تانية. ولما كُنت في الإعدادية بقى مسموحلي أحط ميك أب وبدأت أستعمل الماسكارا (دي حاجة بتتحط على الرموش عشان تتقلها وتتقل لونها - عشان الرجالة اللي زيي) ومن هنا بدأ الموضوع بدأ ياخد اتجاه تاني. بدل ما أشيل الماسكارا بالمناديل بدأت أشيلها بإيدي وأشد رموشي معاها."
"أكتر طريقة أقدر أوصف بيها اللي بيحصل لي إنه بالنسبالي بيكون زي ما بحس إني عاوزة أهرش. وبحس بإحساس مش مُريح في جسمي وبكون عاوزة الإحساس دا يروح بأي طريقة. وفي حاجة في عقلي بتقولي إن في شعرة مضايقاني ولو لقيتها وشديتها هحس إني أحسن. وفي العادة مش بتبقى شعرة واحدة، وعلى ما باخد بالي بكون شديت شعر كتير. أصحابي وعيلتي بيحاولوا يوقفوني لما بنتف شعري قُدامهم بس دا بيحسسني إني مُحرجة وخزيانة ومُحبطة ودا مش بيساعدني"
"نتف الشعر خلاني أبقى واعية بزيادة بشكلي وبشكل وشي. وبحاول طول الوقت أخبي البقع الفاضية من الشعر، فنادر لما أخرج من البيت من غير ميك أب عشان أخبّي اللي أقدر عليه. ولو معنديش رموش خالص بحس إني معنديش أي ثقة في نفسي."
طيب إيه هي أعراض المرض حسب الـ DSM5-TR؟
1- شدّ الشعر المُتكرر واللي بيتسبب في فُقدان الشعر.
2- المحاولة المُتكررة لتقليل أو توقيف شد الشعر.
3- شد الشعر بيتسبب في ضغط واضح على المريض وبيأثر على حياته سواء الاجتماعية أو في الشغل أو جوانب حياته المُهمة.
المرضى بيحسّوا بإيه قبل ما يشدوا شعرهم؟
في كذا حاجة:
ممكن يكون في مشاعر شديدة زي القلق الشديد أو الحُزن أو الغضب أو غيرها.
أوقات المريض بيحس برغبة شديدة في نتف الشعر وتوتر مصاحب ليها ولما بينتف الشعر التوتر بيقل وبيرتاح.
أوقات ناس مش بيكون عندها وعي خالص باللي بيحصل، لما بيعملوا حاجة تانية وبيركزوا فيها ينسوا نفسهم ممكن يتفاجأوا إنهم نتفوا شعر كتير بعدها.
إيه هي المناطق اللي المرضى بيشدّوا شعرهم منها؟
أكتر المناطق شُيوعًا هي: شعر الراس والحواجب والرموش. والمناطق الأقل شيوعًا هي الإبط وبقية شعر الوش والعانة. والمنطقة ممكن تختلف من وقت للتاني.
إيه هو النمط الغالب لشد الشعر؟
نتف الشعر ممكن يحصل على فترات قصيرة خلال اليوم أو ممكن يحصل على فترات مُتباعدة لكن لمدة أطول ممكن توصل لساعات.
الحاجات المُصاحبة:
80% من المرضي بيكون عندهم أمراض مُصاحبة:
زي الاكتئاب والقلق والوسواس القهري واضطراب كرب ما بعد الصدمة أو الـ PTSD و اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه أو الـ ADHD.
مُعظم المرضى بيبقى عندهم سلوكيات متكررة تانية تركز على الجسم أو (Body Focused Repetitive Behaviors ) زي قضم الجلد أو الضوافر أو عض الشفايف.
قد إيه المرض مُنتشر؟
1-2% من الناس عندهم اضطراب نتف الشعر. ودا كتير على فكرة. يعني مثلًا الفُصام أو الـ schizophrenia اللي إحنا بنشوفها كتير في العيادات الـ Prevalence بتاعها 0.3% على مستوى العالم. يعني 6 أضعاف عدد مرضى الفُصام تقريبًا. لكن عدد قليل هو اللي بيطلب المُساعدة عشان الإحساس بالخزي وعشان مفيش وعي عام بيه.
في ted talk جميل على يوتيوب هسيب اللينك بتاعه في المصادر لواحدة بتحكي قصتها مع الاضطراب وإزاي اتعاملت وبتتعامل معاه. لو حد حابب يسمع أكتر ممكن يشوفه.
ملاحظاتي الشخصية مع المرضى القليلين اللي شُفتهم:
بيكون في مشاكل في نمط التعلق واللي شُفته أكتر هو التجنبي أو الـ Avoidant.
بيكون في صعوبة في تنظيم المشاعر والوعي بيها.
بيكون في صدمات في الطفولة.
ولو حد عنده تعديل أو إضافة يا ريت يشاركنا.
المصادر:
DSM5-TR.