إيه هي المواجهة أصلًا: هي الإشارة لحاجة محتاجة إيضاح، يعني مثلًا المريض قالك إنه مبيتعصبش والأهل بيقولوا إنه كسّر البيت. فهنا في تناقض فانت عاوز تستوضح إيه اللي حصل فعلًا وليه في تناقض في الكلام وليه المريض بيخبي لو الأهل صح، فالمواجهة مش إظهار غضب ولا هي استجواب.
المواجهة عمومًا عمرها ما بتكون مريحة للمريض حتى لو اتعملت بأحسن شكل. وعشان كدا قبل ما تواجه لازم تسأل نفسك هل المواجهة دي مهمة للتشخيص أو الخطة العلاجية؟ ولو مهمة أعمل المواجهة دي امتى؟ (يعني مثلًا مريضة مشكلتها الأساسية هي القلق وجايّة عشان القلق وآثاره عليها. في التاريخ المرضي بتاعها بتقول إنها كانت بترجّع بعد كل أكل. هي اللي بتحط صباعها في بوقها وبترجع في الحمام، عشان بتحس إن بطنها تقيلة بعد الأكل، ومعندهاش أي مشكلة في صورتها عن جسمها بالعكس هي شايفة إنها خاسة وعاوزة تزيد شوية في الوزن، وعملت دا في فترة كان زواجها مُهدد ولما عملت كدا أخدت الاهتمام والمشكلة دي غطّت على مشكلة تانية هي كانت خايفة تُكتشف. المريضة وزنها كويس وممكن تكون أوفر ويت كمان. بتقول إن الموضوع مستمر لحد دلوقتي بس ممكن تاكل زبادي أو فاكهة أو حاجة خفيفة ومترجعش بس المشكلة دي مش مضايقاها ولا هي مضايقة حد حواليها(دلوقتي) وإنها مش جاية عشان المشكلة دي. هل المريضة دي مهم تواجهها بالتناقض ما بين كلامها ووزنها في أول إنترفيو؟)
الأساس إنه يُستحسن في أول إنترفيو إنك تتجنب المواجهة تمامًا إلا لو لحاجة لا غني عنها في التشخيص أو العلاج لإن محدش هيحب حد غريب يشاور له على التناقضات في كلامه. ودا ممكن يأثر على تعاون المريض في بقية الإنترفيو. ولو قررت إن المواجهة مهمة وعاوز تواجه في أول إنترفيو، خلي المواجهة في الآخر عشان علاقتك بالمريض تكون بقت أقوي وعشان تبقى خلصت الهيستوري تيكنج.
طيب، نواجه إزاي بقى عشان نخلى المواجهة تضايق المريض بشكل أقل؟
مثلًا المريض العصبي اللي وانت كلمته مقلكش أي حاجة عن العصبية وأهله بيشتكوا إنه مندفع وكسّر حاجات كتير في البيت.
هنقول مثلًا: في حاجة أنا مش فاهمها، انت قلتلي إن انت مش عصبي لكن والدك بيقول إنك عصبي ومندفع وكسّرت كذا وكذا في البيت، فممكن توضحلي الموضوع أكتر؟ (فانت هنا في حاجة انت مش فاهمها كويس، ومتهمتش المريض بأي شكل، وسألت سؤال مفتوح إجابته مش بآه أو لا(عشان الأسئلة المغلقة اللي إجابتها بآه أو لأ بتحط المريض في خانة يا إما صادق يا إما كاذب، وانت عاوز تفهم فعلًا إيه اللي حصل)
يا ريت تكلمونا عن خبراتكم مع المواجهة. لما بتواجهوا بتواجهوا إزاي؟ ورد فعل المريض بيكون إيه؟ هل المواجهة أثّرت على الرابور قبل كدا معاكم؟
المصدر: The First Interview, James Morrison.
في ناس كتير مننا أول ما بتشوف مريض غضبان أو أهل غضبانين أول كلمة بتطلع منهم: "إهدى" أو "ممكن تهدي عشان نعرف نتكلم؟" وبعدها هتلاحظ إن المريض أو الأهل بيغضبوا أكتر وانت مش بتكون فاهم ليه..
في ناس تانية لما بتشوف مريض غضبان بيغضبوا وبيتعصبوا هما كمان عليه، ودا بيزود عصبية المريض أكتر وممكن الموضوع يتطور للضرب، وبرده محدش بيبقى فاهم ليه..
فعشان تعرف تتعامل إزاي مع الغضب لازم تفهم إيه هو الغضب الأول:
مع إن الغضب من المشاعر الأساسية إلا إنه دايمًا سابقاه مشاعر تانية: زي الخوف أو القلق أو الإحباط، والغضب ما هو إلا إحدى الطرق للتعبير عن المشاعر السلبية دي.
فعشان كدا أحسن حاجة تعملها لما تشوف مريض غضبان إنك تقوله إنك ملاحظ إنه غضبان وتسأله عن السبب، يعني مثلًا: شكلك غضبان ومتضايق..ممكن تقولي إيه اللي مضايقك؟ (دا بيعرف المريض إن غضبه متشاف، وإنه متقدر واللي قدامه عاوز يفهم هو غضبان ليه)
بعد ما تعرف السبب، قول للمريض :"معلش إنك اتضايقت".. "ليك حق تتضايق". ولو في مشكلة حصلت والمريض له حق هاتهوله.
وعشان كدا كلام زي إهدى، ومفيش حاجة تستاهل العصبية اللي انت فيها دي ومش هتكلم معاك غير لما تهدى مش هتعمل أي حاجة غير إنها هتعصب المريض أكتر.
في حاجة برده شائعة جدًا: إن المريض المحجوز في المستشفى يشتكيلك من مُمرض أو مُشرف: اسمع المريض وقوله برده "معلش إنك اتضايقت"، وقوله إنك هتشوف الموضوع وهتتكلم مع الممرض أو المشرف وهتشوف اللي حصل، بس متقولش كلمة وحشة أبدًا على زميل سواء إشراف أو تمريض قُدام المريض. إنت بعدها حقق في الموضوع، كلم المُشرف أو التمريض لوحدهم واسألهم عن اللي حصل. وحل الموضوع. أمّا متقولش كلمة وحشة على حد من زمايلك أيًا كان قُدام المريض، لإنك متعرفش اللي حصل فعلًا.
لو انت حنين أوي : أشكر المريض إنه شارك معاك سبب غضبه
كل اللي فات دا لو الغضب دا ناتج عن سبب طبيعي مش مرضي
طيب لو السبب مرضي (يعني ضلالات أو هلاوس أو عصبية نوبة الهوس أو إندفاعية)؟ والمريض مش مُجرد غضبان؟ المريض مُتهيج وممكن يإذي نفسه أو الآخرين؟
هنا التعامل بيختلف حسب شدة التهيج.
ممكن مريض صوته عالي حاجة بسيطة لكن محاولش يأذي حد أو يأذي نفسه، دا ممكن تديله حاجة أورال: الحاجات اللي ممكن تديها أورال وبتنيم بعدها بحوالي نص ساعة لساعة: كويتيابين 25-100 أو أولانزابين 10 أو نيورازين 100. ولو انت مش عاوز تنيم المريض، عاوز تهديه بس ممكن تدي ريسبيريدون 1-3.
لو المريض عصبي جدًا وحاول أو هيحاول يأذي نفسه أو يأذي اللي حواليه:
قُدّامك كذا إختيار:
ميدازولام 5-15 عضل (بأكد على إنك تديها عضل) (ودا الإختيار اللي برجحه).
وفكّر في تقييد المريض.
أو هالوبيريدول 5 عضل (ودي آخر حاجة تفكّر فيها - حسب الجايدلاينز عشان الأكيوت ديستونيا).
أو أولانزابين 10 عضل (مش موجودة في المستشفيات الحكومية) (مجربتهاش لحد دلوقتي، ولو حد جربها يا ريت يعرفنا تأثيرها).
ملحوظة مهمة جدًا: قبل ما تدي أي بنزو(زي الميدازولام) لازم تكون عارف المريض بيعاني من أي مشاكل في التنفس أو عنده أي أمراض صدرية مزمنة زي حساسية الصدر (ِsthma) أو COPD.
وتقيس العلامات الحيوية زي الضغط والنبض ومُعدل التنفس، عشان أي بنزو من آثاره الجانبية إنه بيوطّي التلاتة.
بعد ما تدي الميدازولام: لازم متابعة العلامات الحيوية: قياس الضغط والنبض ومعدل التنفس كل ربع ساعة لمدة ساعة، ودا تخلي التمريض يعمله. ولو عندكpulse oximeter ودا مش موجود في مستشفيات كتير، قيس الأوكسجين كل ربع ساعة.
لو مريض عنده مشكلة في التنفس أو أي أمراض صدرية مزمنة؟
هالوبيريدول 5 عضل وتقييد ولو المريض قابل ياخد أدوية أورال، ممكن تدي كويتيابين أو أولانزابين.
لو مريض معدل التنفس بتاعه قل وبقى أقل من 10 في الدقيقة أو الأوكسجين قل عن 90٪. هتحوله للطوارىء عشان هناك ممكن يتحط على أوكسجين وممكن الموضوع يوصل إنه ياخد Anexate، ودا الأنتيدوت بتاع البنزو.
لو مريض الدياستوليك بريشر بتاعه بقى أقل من 50. هترفع رجله وتتابع الضغط وتفكّر في محلول ملح لو لقيت الضغط لسه بيقل.
إمتى تدي البنزو وريد؟ رأيي وانت لسه بادئ متديش خالص. خلي دا قرار حد أكبر منك. عشان خطورة الآثار الجانبية بتكون أعلى.
وأهم حاجة: خلي بينك وبين المريض مسافة ومتلمسش المريض وهو مُتهيج أبدًا وأهم حاجة أمانك الشخصي.
ياريت لو حد عنده طُرق تانية أو أحسن في التعامل يعرفنا.
المصادر:
How to deal with angry patient from PLAB2
The Maudsley Prescribing Guidelines in Pyschiatry
كان جالي مريضة عندها 24 سنة من حوالي شهرين وكانت جاية بالنوبة التانية من الاكتئاب. وأنا باخد منها الهيستوري سألتها :"هل في مشكلة أو ضغط كبير حصل قبل النوبة الأولى؟": قالت أنا مش عاوزة أتكلم في الموضوع دا انهارده.. ممكن نأجلها للمرة الجاية؟
وأنا وافقت وقُلت بلاش أضغط عليها. وكملنا الهيستوري وأثناء الجلسة اتكلمت إنه من بعد النوبة الأولى وهي معدتش بتصلي وحاسة إنها بعيدة عن ربنا. فسألتها: هل دا له علاقة بالمشكلة اللي حصلت قبل النوبة الأولى قالت آه.
ففي آخر الإنترفيو كتبتلها العلاج واتفقنا على الجلسات، وأوفر أول محصلش حاجة تكسر الرابور. المريضة دي أنا مشفتهاش تاني لحد دلوقتي. طبعًا في أسباب كتير للدروب أوتس منها الخاص بيا، ومنها الخاص بالمريض أو بالمكان أو غيره، بس هل أنا عملت حاجة غلط من الكلام اللي أنا حكيته دا؟ أعتقد آه.
طيب تعالى نشوف أنا ممكن أكون عملت إيه غلط؟
الطبيعي إنك هتلاقي المريض مُتعاون ومُتجاوب معاك وواثق فيك خاصةً لو انت من الأول ماشي معاه مظبوط وعملت رابور كويس. بس أحيانًا المريض بيقاوم.
طيب يعني إيه مقاومة أصلًا: أي محاولة واعية أو غير واعية لتجنب موضوع ما. وعلى فكرة دا طبيعي لإن كل حد عنده المواضيع اللي مش بيبقى مستريح وهو بيتكلم فيها. وعشان كدا يُستحسن تبقى عارف تتعامل مع المقاومة دي إزاي.
عشان تعرف تتعامل مع المقاومة لازم الأول تعرف تُلقطها:
أحيانًا بتكون المقاومة واضحة جدًا: يعني المريض ممكن يقولك مش عاوز أتكلم في الموضوع دا(زي اللي حصل معايا).
في مرضى تانيين مبيبقوش مرتاحين أو متعودين إنهم يرفضوا بطريقة واضحة كدا، فبيرفضوا بطُرق غير مباشرة زي:
أفعال واعية: تجنب النظر في عينك والبص في الأرض مثلًا أو البص على الساعة أو التململ ومحاولة تغيير القعدة.
أفعال غير واعية: إحمرار الخدود، التتاوب.
النسيان الواعي: المريض بيكون فاكر كويس ويقولك "مش فاكر كويس"
الترك أو التخبية: إن المريض يخبي حاجات ميقولهاش ومش هتعرفها غير لما تسمع من حد تاني مع المريض.
التناقضات: تلاقي المريض بيقول معلومات مناقضة لمعلومات قالها قبل كدا.
تغيير الموضوع: ودا هتسأله على حاجة، هتلاقيه ياخدك في حتة تانية خالص.
محاولات الهروب: ممكن يقول نكتة أو يطلب ميّة أو يسألك سؤال شخصي أو يطلب يروح الحمّام (دا المريض ممكن يطلبه عادي من غير هروب، بس لما يرجع، لو انت قلتله إحنا كنا بنتكلم في كذا وحسيت بالتردد يبقى دي كانت محاولة هروب).
الصمت: وهنا المريض هيسكت خالص، عشان تسأله سؤال تاني، وهنا حاول تفّرق ما بين مريض عنده أصلًا فقر في التفكير(poverty of thinking) وبيقعد فترة قبل ما يجاوب أي سؤال. وبين مريض سكت خالص مرة.
التردد البسيط: ممكن تلاقي المريض بيقول إمم أو بيفكر شوية.
طيب ليه المريض بيقاوم أصلًا؟
لو انت عرفت المريض بيقاوم ليه ممكن تفك المقاومة دي وتعرف اللي انت عاوز تعرفه:
أشهر سبب للمقاومة هو الحرج: ودي حاجة مفهومة جدًا، المريض جاي بيتكلم مع حد غريب لأول مرة وبيكشف نفسه تمامًا قدامه، والمواضيع المُحرجة الشهيرة: زي الجنس أو أي حاجة غير مشروعة أو أي حاجة المريض عملها تقول إن حُكمه على الأمور مش تمام زي الاندفاعية أو الضرب.
في سبب تاني: وهو الخوف من الأحكام، المريض بيبقى شايف إنك لو عرفت هتتصدم وتحكم عليه وهتبصله بصة وحشة ودي حاجة برده كلنا بنخاف منها في العادي.
في مرضى تانيين بيخبوا عشان خايفيين من التشخيص ومن عواقبه زي مريض الفُصام اللي بيخبي الهلاوس اللي بيسمعها عشان خايف تقول عليه مجنون أو خايف يتحجز.
في مرضى بيبقوا خايفيين إن التشخيص دا هيوصل لمكان شُغلهم وهيأثر عليهم، ودي هتشوفوها في أي مهنة حسّاسة (جالي ظابط شرطة قبل كدا وكان جاي باسم غير اسمه الحقيقي أصلًا وقال شُغلانة غير شُغلانته ومعرفنيش غير لما اتطمن بعد كدا).
مرضى الاكتئاب بيحسوا أحيانًا إنهم لو اتكلموا في تفاصيل هيبقوا عبء وانت هتتضايق، فممكن يسيبوا تفاصيل كتير.
مهما كان سبب المقاومة مينفعش تعديها من غير ما تكتشف سببها. وممكن يبقى خطأ لو انت طاوعت المريض وعديت مواضيع مهمة (زي المريضة اللي أنا حكيت عنها).
هتتعامل إزاي بقى مع المقاومة؟
أول حاجة، تفكّر لو انت عملت حاجة هي اللي خلّت المريض يقاوم: مثلًا انت طلبت من مريضة تقابل جوزها بعد الإنترفيو ولاحظت إن ردودها بقت مُقتضبة وعلى قد السؤال. ممكن تسألها: أنا ملاحظ إن ردودك بقت على قد السؤال ومش بتستفيضي زي الأول هل في سبب؟ قالت: مفيش. هل دا عشان طلبت أقعد مع جوزك؟ هي: آه. طيب في حاجة قلقاكي من قُعادي معاه؟ هي: عشان خايفة يعرف اي حاجة من اللي أنا اتكلمت فيها معاك أو انت تقوله.
وهنا هتقول: عندك حق تخافي طبعًا بس اللي إحنا بنتكلم فيه مفيش حد بيعرفه أبدًا، ولو خرج لحد بيكون بالاتفاق بينا.
وهنا انت أول حاجة عملتها: إنك علّقت على اللي انت لاحظته، ودي أحيانًا مُجرد ما بتعملها بتخلي اللي قُدامك يتكلم.
تاني حاجة: لما هي مجاوبتش: انت خمنت السبب واتكلمت فيه: لو صح هي هتقول آه لو مش صح هي ممكن تقولك السبب الحقيقي.
بعدين لما هي اتكلمت: انت عرفتها إن ليها الحق في القلق، ووضحت الصورة.
طيب نتعامل إزاي مع الصمت؟
أحيانًا المريض تسأله سؤال ويسكت خالص. مكن يبص في الأرض. تعمل إيه وقتها؟
أول حاجة ممكن تعملها: إنك تسكت انت كمان. هتسكت لمدة 10 ل 15 ثانية (ممكن تعد من 1 ل 10 في سرّك لو أول مرة تجرّب الموضوع دا). غالبًا دا الوقت اللي المريض بيحتاجه وبيكون بيفكر يجاوب ولا لا، ومُعظم الناس بتكره الصمت المتبادل فبيتكلم وبيكون أخد وقت برده لو كان بيفكر.
طيب لو متكلمش؟
مثلًا لو كنت سألت مريض عن حياته الجنسية وبص في الأرض وسكت.
أول حاجة هتعملها إنك بتعلق على الملاحظة ولو حسيت من المريض بأي مشاعر قولها: يعني مثلًا المريض سكت وبص في الأرض، فدا ممكن يكون كسوف أو حرج.
فهتقول أنا ملاحظ إنك مُحرج تتكلم في الموضوع دا، هل دا حقيقي؟ (دا بيبن للمريض إنك حاسس بيه وبيزود ثقته فيك)
ممكن يقول أنا فعلًا مُحرج: قوله اتكلم على قد ما انت مرتاح. والموضوع دا مهم عشان التشخيص والعلاج مثلًا أو عشان أقدر أساعدك.
في طريقة تانية: إنك ممكون تقول ناس كتير بتُحرج وقت الكلام في مواضيع حساسة زي دي. أنا آسف لو انت حسيت بالحرج بس الموضوع مهم وهيساعد في التشخيص والعلاج.
(أنا لحد دلوقتي مجربتش تكنيك السكوت دا. أنا دايمًا بقول اللي بلاحظه للمريض ومبستناش، بس لسه أستاذي عامله مع مريضة بايبولار ديبريشن كان سألها سؤال وبصت في الأرض، وهو مُجرد ما سكت لمدة 10 ثواني تقريبًا، اتكلمت)
لو برده بعد كل دا مردش؟
قول إنك هتأجل الكلام في الموضوع لوقت تاني يكون المريض مستعد فيه وادخل في موضوع تاني، ومهم جدًا ترجعله في آخر الإنترفيو.
فاللي هتعمله باختصار:
هتلقط علامات المقاومة. هتقول للمريض اللي انت ملاحظه عليه من مشاعر. هتطمنه إنه من حقه يحس الإحساس دا. هتسأله عن السبب وتوضحله أهمية الموضوع اللي انت عاوز تعرفه وإنه هيساعد في معرفة التشخيص والعلاج.
فلو أنا رجعت دلوقتي للمريضة اللي مشفتهاش تاني: كنت هقولها: طبيعي إنك تبقى مش عاوزة تتكلمي في موضوع مُعين، بس ممكن أعرف دا ليه؟
لو حسيت بإنها مُحرجة: هقولها حقك جدًا تبقى مُحرجة بس دا هيساعد في الخطة العلاجية اللي إحنا هنحطها مع بعض وهيساعدني أشوف الصورة كاملة.
هل واجهتوا مقاومة قبل كدا؟ اتعاملتوا معاها إزاي؟ ولو ليكم طُرق مُعينة في التعامل مع شكل من أشكال المُقاومة يا ريت تعرفونا.
المصدر: James Morisson, The First Interview